Протокол по гипогликемии. Гипогликемия и гипергликемия у новорожденных детей

Скачать 127 Kb. Название Гипогликемия и гипергликемия у новорожденных детей Анкор Протокол по гипогликемии.doc Дата 28.04.2017 Размер 127 Kb. Формат файла Имя файла Протокол по гипогликемии.doc Тип Документы #4497

ГУЗ ЯО Областной родильный дом «УТВЕРЖДАЮ» Главный врач ОРД __________________________М.В.Мозгот «________»_____________________2009 г. ГИПОГЛИКЕМИЯ И ГИПЕРГЛИКЕМИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ Ярославль - 2009 Гипогликемия Гипогликемией у новорожденных следует считать снижение концентрации глюкозы в крови менее 2,2 ммоль/л. Наиболее часто она развивается в первые сутки жизни. В среднем встречается в 8% случаев. При этом у 4,4 ‰ всех живорожденных в течение первых 72 часов жизни регистрируется гипогликемия менее 30 мг % (1,67 ммоль/л), у 38% новорожденных - 2,6 ммоль/л в первые 50 часов жизни. Этиология и патогенез гипогликемии Известно, что у плода глюкоза обеспечивает примерно половину всей энергетической потребности организма. Потребление глюкозы плодом достаточно высокое и составляет приблизительно 5-6 мг/кг в минуту. Данная величина равна эндогенному образованию глюкозы после рождения. Метаболизм глюкозы регулируют инсулин и так называемые контринсулярные гормоны. Основными контринсулярными гомонами являются глюкагон и адреналин. При снижении уровня глюкозы, адреналин стимулирует выброс из клеток лактата и аланина, запускается процесс глюконеогенеза. Выработку инсулина стимулирует повышение уровня глюкозы. Инсулин не проходит трансплацентарно, его уровень у плода не зависит от матери. β-клетки поджелудочной железы плода только в последний триместр беременности становятся чувствительными к концентрации глюкозы. Они заметно увеличиваются в объеме, и инсулин стимулирует поступление глюкозы в мышечные и жировые клетки, создавая запасы энергии к рождению ребенка. Таким образом, плод практически целиком зависит от уровня глюкозы в крови матери, так как сам не может активно её синтезировать. При рождении у ребенка происходит резкое переключение метаболизма, направленного на самостоятельное образование глюкозы. Потребность мозга новорожденного в глюкозе составляет около 6-8 мг/кг/мин. Создание нормогликемии зависит от достаточного количества гликогена, «зрелости» механизмов глюконеогенеза и гликогенолиза, интегрированного эндокринного ответа и потребления глюкозы тканями. В свою очередь потребление гликогена тканями зависит от мышечной активности, температуры тела и концентрации инсулина. Факторы, увеличивающие риск развития гипогликемии: Cниженные запасы гликогена гестационный возраст ребенка меньше 37 недель (недоношенные новорожденные) дети с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) Повышение уровня циркулирующего инсулина дети от матерей с сахарным диабетом крупные к сроку гестации новорожденные синдром Беквита-Видемана дисплазия островковых клеток поджелудочной железы инсулинпродуцирующие опухоли, такие как незидиобластома Прием матерью лекарственных средств β – симпатомиметиков (тербуталин, ритордин) хлорпропамида (применяется для лечения сахарного диабета 2 типа) диуретиков группы бензотиазидов трициклических антидепрессантов в 3 триместре беременности пропранолола Введение недостаточного количества глюкозы Другие причины респираторный дистресс-синдром асфиксия шок сепсис гипотермия (у 57% новорожденных, имевших снижении ректальной температуры менее 35°С, встречается гипогликемия) гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН) полицитемия Клиническая классификация гипогликемий в неонатальном возрасте В настоящее время существуют две классификации: клиническая и патогенетическая. В повседневной практике чаще используется клиническая классификация, предложенная Р. Швартц и М. Корнблат (1976г.) Ранняя неонатальная гипогликемия (первые 6-12 часов жизни). К группе риска относятся дети с ЗВУР от матерей с сахарным диабетом тяжелой ГБН или асфиксией Классическая транзиторная гипогликемия (12-48 часов жизни) К группе риска относятся дети с ЗВУР недоношенные дети близнецы полицитемией Вторичная гипогликемия (может развиться независимо от возраста) К группе риска относятся дети больные сепсисом перенесшие гипотермию с кровоизлияниями в надпочечники с поражением нервной системы дети, матери которых перед родами принимали антидиабетические препараты, глюкокортикоиды, салицилаты у которых имело место внезапное прекращение инфузии глюкозы Персистирующая гипогликемия (после 7 суток жизни) дефицит глюкагона, гормона роста, кортизола, гипопитуитаризм, сниженная чувствительность к адренокортиоктропному гормону (АКТГ) гиперинсулинизм: синдром Беквита-Видемана, гиперплазия или аденома клеток островков, синдром «дизрегуляции» β- клеток (низидиобластоз) болезни, связанные с нарушением синтеза аминокислот: болезнь кленового сиропа, метилмалоновая ацидемия, пропионовая ацидемия, тирозинемия болезни, связанные с нарушением окисления жирных кислот: дефицит дегидрогеназы ацетилкоэнзима А длинно- и короткоцепочечных жирных кислот болезни, связанные с нарушением образования глюкозы печенью: I тип гликогенной болезни (дефицит глюкозо-6-фосфатазы), галактоземия, дефицит гликоген-синтетазы и фруктозо-1,6-дифосфатазы. Клиническая картина гипогликемии Следует отметить то, что практически у половины новорожденных с выявленной гипогликемией, отсутствуют какие – либо её проявления или клиника протекает моносимптомно и атипично. У новорожденных при гипогликемии обычно первыми появляются: Глазные симптомы плавающие, круговые движения глазных яблок нистагм снижение тонуса глазных мышцы исчезновение окулоцефального рефлекса Симптомы со стороны нервной системы исчезновение коммуникабельности слабый высокочастотный неэмоциональный крик бедность движений, вялость летаргия или ступор, кома гипотония, гипорефлексия повышенный рефлекс Моро тремор (jitteriness) апноэ судороги Со стороны сердечно-сосудистой системы тахикардии или брадикардия артериальная гипотензия Со стороны дыхательной системы тахипноэ нерегулярное шумное дыхание (грантинг) Со стороны желудочно-кишечного тракта проблемы вскармливания анорексия срыгивания Со стороны кожных покровов бледность цианоз потливость Склонность к гипотермии В тяжелых случаях – внезапная смерть Дифференциальная диагностика С целью дифференциальной диагностики гипогликемии с другими патологическими состояниями можно использовать триаду Уиппла (Whipple): наличие клинических проявлений низкий уровень глюкозы во время появления клинических симптомов исчезновение симптомов при нормализации уровня глюкозы Лабораторная диагностика Уровень сахара в крови. Контроль гликемии должен осуществляться через 1 час после кормления и/или перед следующим кормлением, то есть через 2 – 3 часа. Интерпретация полученных результатов должна учитывать следующее: метод определения. Уровень глюкозы в плазме крови в среднем на 18% выше, чем в цельной крови, поэтому величина гематокрита существенно влияет на этот показатель. Существует несколько методов определения уровня сахара в крови. Бумажные тесты в реальном времени позволяют сделать исследование сахара в крови более доступным (особенно в тех лечебных учреждениях, где нет круглосуточной лабораторной службы), а значит и более своевременным. Это существенно облегчают диагностику гипогликемии на месте. Однако следует помнить о том, что только в 75 - 85% случаев бумажные тесты дают достоверные результаты, поэтому предпочтительнее использовать биохимические методы. место и условия забора. Известно, что артериальная кровь имеет более высокие концентрации глюкозы, чем венозная. При нарушениях микроциркуляции, концентрация глюкозы в капиллярной крови значительно изменяться. При заборе образца крови их холодной конечности может быть погрешность в сторону уменьшения результата на 1 ммоль/л. сопутствующие состояния. Гипербилирубинемия, полицитемия, повышение уровня мочевой кислоты и гемолиз приводят к ложному занижению концентрации глюкозы. Клинический анализ крови с дифференцированием форменных элементов для исключения полицитемии и сепсиса Биохимическое исследование крови на электролиты, билирубин, кислотно-щелочное состояние по показаниям и/или с целью проведения дифференциальной диагностики У всех новорожденных с длительно сохраняющейся гипогликемией, резистентной к обычным методам лечения, показано исследование следующих показателей в сыворотке крови (по возможности): инсулин гормон роста кортизол адренокортиоктропный гормон (АКТГ) тиреотропный гормон (ТТГ) и тироксин (Т4) глюкагон Консультация генетика (исследование кариотипа по необходимости). При внутривенном введении глюкозы, необходимо помнить о следующем: Нельзя вводить в периферическую вену растворы глюкозы в кон­центрации > 12,5% Расчет вводимой внутривенно глюкозы необходимо осуществлять в мг/кг/мин. Формула расчета: глюкоза (мг/кг/мин) = глюкоза (г/сут) : 24 часа : 60 минут : вес ребенка на данный день жизни. Результат фиксируется в листе интенсивной терапии, в истории болезни, а так же излагается в динамике в переводном / выписном эпикризе Кормление во время инфузии не прерывают Резкое прекращение инфузии может вызвать гипогликемию, поэтому дозу глюкозы снижают постепенно: если исходный процент вводимого раствора глюкозы более 10%, то сначала необходимо снизить его до 10%, следующим этапом снижается скорость инфузии если процент глюкозы 10% и менее, то «уход» от инфузии начинается с постепенного снижения её скорости Если роженице вводят глюкозу внутривенно, то ее концентрация в крови не должна превышать 11 ммоль/л. Избыток глюкозы поступает в кровь плода и стимулирует секрецию инсулина, поэтому внезапное прекращение поступления глюкозы после отделения пуповины может вызвать тяжелую гипогликемию у новорожденного. Наиболее вероятные причины сохраняющейся или рецидивирующей гипогликемии (не смотря на увеличение скорости инфузии глюкозы до 15 мг/кг/мин) - гиперинсулинемия или дефицит контринсулярных гормонов (кортизола, соматостатина (СТГ), глюкагона) либо врожденные нарушения глюконеогенеза или синтеза гликогена. В таких случаях для устранения гипогликемии можно скорость инфузии глюкозы увеличить до 20-25 мг/кг/мин. Характерный признак гиперинсулинемии - макросомия. Симптомы гиперпитуитаризма (дефицит СТГ) - микропения, дефекты лица по средней линии (волчья пасть или за­ячья губа). При гликогенозах обычно наблюдается гепатомегалия. Если для поддержания нормального уровня гликемии необходимо вводить глюкозу со скоростью более 15 мг/кг/мин, то дальнейшее увеличение скорости и концентрации нежелательно. В этом случае надо рассматривать вопрос о назначении контринсулярных препаратов, способствующих увеличению концентрации глюкозы в крови (таблица 1). Таблица 1 Контринсулярные препараты Наименование препарата Рекомендуемая доза Гидрокортизон 5 – 10 мг /кг/ сутки Преднизолон 2 - 3 мг /кг/ сутки Глюкагон 0,1 – 0,5 мг /кг в/м 2 раза в сутки Диазоксид 5 - 10 мг /кг/ сутки 3 раза per os Соматостатин 2 – 8 мг /кг/мин в/в микроструйно Для выяснения причин стойкой гипогликемии проводят пробу с глюкагоном Проба с глюкагоном Глюкагон вводится внутривенно или внутримышечно в дозе 30 мкг/кг Кровь берётся перед введением глюкагона и через 30 минут после введения Если больной получал инфузию глюкозы, то ее прекращают за 30-60 минут до введения глюкагона и возобновляют после взятия вто­рой пробы (табл. 2) Таблица 2 Определение метаболитов и гормонов в пробе с глюкагоном при стойкой гипогликемии Метаболиты Гормоны Обязательные анализы Глюкоза Инсулин Свободные жирные кислоты Кортизол Кетоновые тела СТГ Лактат ТТГ Мочевая кислота Глюкагон Дополнительные анализы Карнитин Проинсулин Аланин С-пептиды Метаболиты и гормоны определяют в крови (плазме), взятой до и через 30 мин после внутривенного или внутримышечного введения глюкагона (30 мкг/кг) Сахар измеряют однократно до или после введения глюкагона. При сохранении персистирующей гипогликемии необходима консультация специалистов для исключения низидиобластоза поджелудочной железы, врожденных и наследственных дефектов метаболизма. Алгоритм действий при персистирующей гипогликемии В повседневной практике врачу – неонатологу с данным патологическим состоянием приходится встречаться редко. Клинические проявления наблюдаются после 7 дня жизни и могут свидетельствовать о злокачественном течении гипогликемии. Необходимо проводить следующие мероприятия: Контролировать уровень глюкозы в крови Вводить глюкозу по схемам до нормализации показателей в крови Исследовать гормоны в крови Провести УЗИ органов брюшной полости. Прогноз Даже при бессимптомной гипогликемии новорожденные имеют неврологические отклонения, что может проявляться различными нарушениями (в том числе слухового восприятия и тактильной чувствительности). Отдаленные последствия перенесенной в периоде новорожденности гипогликемии сопровождаются снижением темпов увеличения окружности головы, более низким интеллектуальным коэффициентом (IQ), а так же очаговой мозговой симптоматикой. Нередко прогноз определяется также основным заболеванием, приводящим к гипогликемии. Врожденные дефекты метаболизма и дефицит гормонов представляют собой патологию, которая требует лечения в течение всей жизни. Медико-юридические аспекты Нередко доктора не придают значения гипогликемии. Уровень глюкозы в сыворотке крови должен определяться у всех детей с неврологическими проявлениями на момент развернутой клинической картины. Это позволяет предотвратить длительную патогенетически необоснованную и неэффективную противосудорожную терапию. Особенно важно, что гипогликемия часто наблюдается у новорожденных с нарушением сознания (кома), которые ошибочно рассматриваются как проявления родовой травмы ЦНС. ГИПЕРГЛИКЕМИЯ Гипергликемией считают уровень глюкозы более 6,5 ммоль/л натощак и более 8,9 ммоль/л в любое время суток. Частота гипергликемий у новорожденных не установлена, но известно, что чаще она развивается у детей с массой менее 1500 г. Данное состояние является прогностически неблагоприятным признаком, так как концентрация глюкозы в крови гораздо чаще повышена у детей, впоследствии погибших. Наиболее частой причиной неонатальных гипергликемий является ятрогения (избыточные вливания концентрированных растворов глюкозы, особенно струйные), возникающая при проведении интенсивной терапии. На втором месте – инфекционный процесс различной локализации. Гипергликемии достаточно часто встречаются у недоношенных и детей, перенесших асфиксию, синдром дыхательных расстройств и т.д. Могут быть проявлением транзиторного неонатального сахарного диабета, недостаточной функции поджелудочной железы. Главным негативным последствием повышения концентрации глюкозы в крови является изменение осмолярности (гиперосмия) и увеличение проницаемости гистогематогенных барьеров. У новорожденных повышение осмолярности приводит не только к выраженному угнетению ЦНС, отёку мозга, но и к развитию внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК). Гипергликемия вызывает дисфункцию клеток и расширение капилляров мозга, приводит к повышению проницаемости гематоэнцефалитического барьера, вследствие чего у новорожденных с гипербилирубинемией увеличивается нейротоксичность непрямой фракции билирубина. Клиническая картина гипергликемии Гипергликемия может наблюдаться при различной патологии. Нарушение функции ЦНС (зависит от уровня и длительности течения гипергликемии): угнетение сознания вплоть до развития комы (может возникать вторично на фоне основного заболевания: менингит, ВЖК, субарахноидальное кровоизлияние) тонико-клонические судороги с развитием тяжелой гипотонии. апноэ Нарушения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы: нарушения гемодинамики дыхательная недостаточность Повышение осмолярности плазмы крови приводит к осмотическому диурезу и, как следствие, к дегидратации. Степень последней зависит от выраженности и длительности гипергликемии. Лабораторная диагностика Определение уровня глюкозы в крови. Контроль гликемии осуществлять в первые сутки через 6-8 часов, в последующем – 2 раза в день, длительность контроля уровня сахара в крови определяется в индивидуальном порядке и по ситуации Определение содержания сахара в моче (+2 свиде­тельс­т­ву­ет о достижении почечного порога выведения глюкозы и рис­ке осмотического диуреза). Контроль содержания сахара в моче 1 раз в сутки Клинический анализ крови с дифференцированием форменных элементов для исключения сепсиса Биохимическое исследование крови на электролиты, билирубин, кислотно-щелочное состояние по показаниям и/или с целью проведения дифференциальной диагностики. Алгоритм ведения гипергликемии Методика введения инсулина Внутривенно могут вводиться только препараты человеческого инсулина короткого действия Актрапид НМ, Хумулин Р, Инсуман - рапид. Не следует резко увеличивать дозы инсулина в ответ на отсутствие снижения сахара крови в первые часы после начала лечения Побочные действия: может быстро привести к развитию гипогликемии возможно развитие инсулинорезистентности эугликемическая гиперинсулинемия может вызвать метаболический ацидоз Приготовление раствора: внимательно прочитать инструкцию определить содержание ЕД в 1 мл препарат разводится стерильной водой или изотоническим раствором натрия хлорида до концентрации 0,5 – 1 Ед в 1 мл например, порядок разведения АКТРАПИДА: в 1 мл актрапида содержится 100 МЕ инсулина развести препарат в 10 мл физиологического раствора получится в 10 мл – 100 МЕ, в 1 мл – 10 МЕ, в 0,1 мл – 1 МЕ взять 0,1 мл раствора и еще раз развести NaCl 0,9% до 1 мл в конечном растворе получится в 1 мл – 1 МЕ, в 0,1 мл – 0,1 МЕ инсулина пример расчета: вес ребенка = 1200, необходимо вводить 0,1 МЕ/кг/сутки инсулина микроструйно Доза инсулина на сутки = 1200 * 0,1 * 24 = 2,8 МЕ (т.е. 2,8 мл приготовленного «конечного» раствора) Развести это количество инсулина NaCl 0,9% до 24 мл Вводить микроструйно перфузором со скоростью 1 мл/час в течение суток под контролем уровня сахара в крови При нормализации гликемии уменьшить дозу инсулина путем снижения скорости инфузии или прекратить ее совсем, но под контролем уровня сахара в крови Несовместим с допамином, фенобарбиталом, эуфиллином На фоне коррекции гипергликемии, проводят инфузионную терапию с целью регидратации и профилактики электролитных нарушений. Расчет объема инфузии и электролитов проводится по общепринятым схемам и расчетным таблицам (табл. 3, 4) Объем инфузии на сутки (Vсуточный) планируется из расчета физиологической потребности в жидкости (ФПЖ), объема дефицита жидкости на момент составления программы инфузионной терапии (ОД) и дополнительного объема текущих патологических потерь (ОТПП) Vсуточный = ФПЖ+ ОД+ ОТПП Физиологическая суточная потребность в жидкости поддерживается 2 путями: энтеральным и парентеральным. Энтеральная часть рассчитанного объема жидкости определяется способностью новорожденного усваивать долженствующий суточный объема питания, исходя из толерантности желудочно – кишечного тракта к молоку в зависимости от тяжести состояния в той или иной клинической ситуации. Если ребенок не усваивает энетральное питание, то назначается парентеральное питание, объем которого входит в состав физиологической потребности в жидкости. Таблица 3 Потребность в жидкости новорожденных, находящихся в условиях инкубатора (в мл/кг/сутки) Возраст (сутки) Масса тела при рождении (г) 750-1000 1000-1250 1250-1500 1500-2000 >2000 1 сутки 80 80 80 60 60 2 сутки 90 90 90 80 80 3 сутки 100 100 100 100 100 4-7 сутки 110-140 110-140 110-140 110-140 110-140 2-4 неделя 150-160 140-150 140-160 140-160 140-160 Таблица 4 Потребность новорожденных в электролитах (мЭкв∕кг∕сут) (Бойд В. Гойтсман, 1996г) Электролиты Внутривенно Перорально Натрий 3 - 5 8 Калий 2 - 5 7 Кальций 2 2 - 3 Таблица 5 Калорийность и осмолярность различных растворов глюкозы % раствора Ккал мосм/л 1мл 5 % р - ра глюкозы 0,17 ккал 278 мосм/л 1мл 10% р-ра глюкозы 0,34 ккал 523 мосм/л 1мл 15% р-ра глюкозы 0,51 ккал 801 мосм/л 1мл 20 % р-ра глюкозы 0,68 ккал 1079 мосм/л 1мл 40 % р-ра глюкозы 1,36 ккал 2158 мосм/л СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Бадалян Л.О. Детская невропатология. // Москва; Медицина; 1984. Бойд В. Гойтсман, Ричард П. Веннберг. Руководства по интенсивной терапии в неонатологии. // Екатеринбург; 1996; 276с. Евтюков Г.М., Иванов Д.О. Транспортировка новорожденных детей. // Методическое пособие; Санкт-Петербург; 2003; 245с. Исаков Ю.Ф., Михельсон В.А., Штатнов М.К. Инфузионная терапия и парентеральное питание в детской хирургии. // Москва; Медицина; 1985; 288 с. Кобзева Н.В., Гуркин Ю.А. Перинатальная эндокринология. // Москва; Медицина, 1986. Современная терапия в неонатологии. // под ред. Н.П.Шабалова; Медпресс; Москва; 2000; 261с. Тамазян Г.В., Захарова Н.И., Ермилова Ю.Н., Малютина Л.В. Гипогликемия и гипергликемия у новорожденных детей. // Учебное пособие; Москва; 2007. Томас Янг, Барри Мангум. NeoFax. // Клинический справочник по лекарственной терапии новорожденных; Москва; «Веретея»; 2006; 331с. Цыбулькин Э. К. Сепсис в свете современных иммунологических воззрений. // Санкт – Петербург; 2002. Шабалов Н.П. Неонатология. // 3-е издание, в 2 томах; Москва; Медпресс-информ; 2004. Эммануилидис Г.К., Байлен Б.Г. Сердечно-легочный дистресс у новорожденных. // Пер.с англ.; Москва; Медицина; 1994. Gomella T.L. Neonatology. // Fifth edition; Medical Publishing Division; 2004.