Лекція. Час

Скачать 106 Kb.

Название	Лекція. Час
Анкор	lec_1.doc
Дата	27.04.2017
Размер	106 Kb.
Формат файла
Имя файла	lec_1.doc
Тип	Лекція #4333

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького
КАФЕДРА ПРОМЕНЕВОЇ ДІАГНОСТИКИ І ТЕРАПІЇ
„ЗАТВЕРДЖУЮ”

Зав. кафедри променевої діагностики Лекція обговорена і схвалена на

і терапії засіданні кафедри і рекомендована доцент І. В. Дац до затвердження

„28 „серпня 2008 року Протокол № 1 від „28„серпня 2008 р.

Методична розробка лекції № 2

Рентгенологічні методи обстеження серця та крупних судин. Особливості візуалізації в нормі з врахуванням віку та конституції пацієнта. Рентгеносеміотика захворювань серця та крупних судин.

Склав: к. м. н., в. о. доцента О. Я. Солдатенко

Львів – 2008

Методична розробка лекції на тему: Рентгенологічні методи обстеження серця та крупних судин. Особливості візуалізації в нормі з врахуванням віку та конституції пацієнта. Рентгеносеміотика захворювань серця та крупних судин.

Навчальна мета: Ознайомити студентів з рентгенологічними дослідженнями у клінічній кардіології. Викласти основні та спеціальні методики рентгенологічного дослідження серця та крупних судин. Ознайомити студентів з основними рентгенологічними симптомами захворювань серцево-судинної системи.

Методологічні аспекти лекції: Ознайомлення студентів з важливістю рентгенологічного дослідження для діагностики захворювань серцево-судинної системи дозволяє поглибити розуміння зв’язку рентгенології з кардіологією, а також її місця в системі медичних наук.

Викладаючи тему лекції, констатується вплив рентгенологічного методу діагностики на встановлення кінцевого діагнозу захворювань серця та крупних судин

Форма навчання: Лекція.

Час: 2 академічних години (90 хвилин).

План лекції

№ з/п	Етапи лекції	Час (хвилин)
1.	Назвати тему та навчальні питання	5
2.	Викладення лекційного матеріалу (вирішення проблемних питань)	75
2.1.	Вступ.	5
2.2.	Рентгенологічне дослідження, його можливості у сучасній клінічній кардіології	10
2.3.	Основні та спеціальні методики рентгенологічного дослідження серцево-судинної системи. Нормальна рентгеноанатомія серця та крупних судин.	15
2.4.	Рентгеносеміотика природжених та набутих вад серця та крупних судин, ішемічної хвороби серця, гіпертонічної хвороби, міокардитів, перикардитів.	35
2.5.	Висновки.	10
3.	Відповіді на можливі запитання студентів.	5
4.	Завдання для самостійної підготовки студентів.	5

Матеріальне забезпечення: Таблиці:

Схематичне зображення серцево-судинної тіні.
Варіанти положення серця, залежно від конституції.
Диференційна рентгенодіагностика стенозу лівого атріо-вентрикулярного отвору та недостатності мітрального клапана.
Класифікація природжених та набутих вад серця та крупних судин.

Слайди.

Завдання для самостійної підготовки студентів: Вивчити особливості вкладань для рентгенологічної діагностики захворювань серцево-судинної системи та особливості захисту пацієнта та лікаря при рентгенологічних дослідженнях.

ЛІТЕРАТУРА ПО ТЕМІ:

1. Фанарджян В.А. Рентгенодиагностика. – Медгиз. – 1951. – С. 130 – 181.

2. Милько В.И. Рентгенология. – К.: Вища школа, 1983. – С. 109 -121

Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б. Медицинская рентгенология. – М.: Медицина, 1984. – С. 190 - 233.
Мілько В.І. Рентгенодіагностика. – Вінниця, Нова Книга, 2005. – С. 100 – 131.
Alexander R. Margulis, Charles A. Gooding. Diagnostic Radiology. – California University, 1986. - P. 59 – 64, 91 – 98, 105 – 126.
Alvin H. Felman. Radiology of the Pediatric Chest. Clinical and Pathological Correlations. - New-York, 1987/ - P. 111, 255, 407, 423 – 432, 481 – 498.

1.Вступ
Діагностика природжених та набутих захворювань серцево-судинної системи базується на використанні рентгенологічного методу дослідження. Вітчизняну медицину у значній мірі цікавлять питання та проблеми сучасної кардіології. Тому надзвичайно важливими для діагностики захворювань серця та крупних судин є рентгенологічний метод. А деякі захворювання серцево-судинної системи надзвичайно важко діагностувати, не провівши рентгенологічного дослідження. Отже, рентгенологічна діагностика – важлива частина процесу розпізнавання та диференціювання захворювань серцево-судинної системи.
2. Рентгенологічне дослідження, його можливості у сучасній клінічній кардіології

Серце, аорта та порожнисті вени досить щільні, тому вони володіють природною „позитивною” контрастністю. Крім того, до їх просвіту можна вводити водорозчинні йодовмісні штучні контрасти. Крім того, контрастні речовини можна вводити до просвіту більш дрібних кровоносних та лімфатичних судин. Таким чином, рентгенологічне дослідження має велике значення для розпізнавання захворювань серцево-судинної системи. Воно дозволяє вивчити положення, конфігурацію серця, а також умови крово- та лімфопостачання різних органів та тканин. Використовуючи досягнення сучасної техніки, у ряді випадків використовують таку рентгенологічну методику, як комп’ютерна томографія. Крім того, для променевої діагностики серцево-судинної системи використовують радіонуклідну діагностику та магнітно-резонансну томографію.

Однак слід зауважити, що променева діагностика захворювань серця та крупних судин може бути застосована лише у комплексі з клінічними, клініко-лабораторними та (у ряді випадків) гістологічними методами обстеження.
3. Основні та спеціальні методики рентгенологічного дослідження серцево-судинної системи. Нормальна рентгеноанатомії серця та крупних судин.

Серед основних методик рентгенологічного дослідження, якими є рентгеноскопія, рентгенографія та флюорографія, провідну роль відіграє рентгенографія (у прямій, правій передній косій, лівій передній косій, лівій боковій проекціях, зокрема у косих проекціях зі штучним контрастуванням стравоходу). Важливу роль у діагностиці захворювань серцево-судинної системи відіграють додаткові методики рентгенокімографія, електрокімографія, спеціальні методики - ангіографія, зокрема артеріографії (аортографія, гастрікографія, целіакографія), флебографії спленопортографія, кавографія), лімфографії. Також слід виділити селективні методики (коронарографія, вазоренографію) та ангіокардіографію і катетеризацію серця та крупних судин. При травматичних пошкодженнях та деформаціях щелеп, при пластичних операціях доцільно використовувати ангіографію з катетеризацією a. carotis externa. З контрастів використовують гіпак, дийодон, урографін, вазографін та кардіотраст.

Для рентгенологічного дослідження серцево-судинної системи слід згадати особливості її рентгеноанатомії, зокрема у віковому аспекті. Серце немовляти має кулясту форму за рахунок превалювання правих відділів і високого стояння склепінь діафрагми. По мірі того, як дитина росте, збільшується розмір її легень, опускаються склепіння діафрагми, серце поступово обертається навколо своєї осі і набуває косого положення, коли його вісь спрямована згори донизу, ззаду наперед та справа наліво. У похилому та старечому віці міокард слабшає, стінки серця потоншуються і воно набуває аортальної конфігурації

Дуги серцево-судинної тіні (пряма задньо- передня проекція).

Правий контур: 1. висхідна аорта, частково верхні порожниста вена; 2. праве передсердя; 3. (точка А) – правий атріо-вазальний кут.

Лівий контур: 1. дуга аорти та низхідна аорта; 2. дуга легеневої артерії; 3.дуга вушка лівого передсердя; 4. дуга лівого шлуночка; 5.(точка Д) – лівий атріо-вазальний кут. лінія АД – талія серця; лінія ВА – вісь серця; СВ – горизонталь, проведена з верхівки; ЕО - серединна лінія; а - кут нахилу осі серця до горизонталі.

Варіанти положення серця, залежно від конституції.

Косе (нормостеніки) – а = 43 – 48 градусів.
Вертикальне ( астеніки) – а > 48 градусів.
Горизонтальне (гіперстеніки) – а < 43градусів.

Варіанти конфігурації (форми) серця.

Звичайна – плавний перехід дуг одна в одну.
Аортальна – підкреслена талія серця, вибухання 1 та 4 дуг по лівому контуру по відношенню до 2 та 3.

Зустрічається при аортальних вадах серця за рахунок збільшення лівого шлуночка та розширення аорти. Крім аортальних вад, аортальне серце візуалізується при комбінованих аортально-мітральних вадах, коли аортальний компонент превалює; гіпертонічній хворобі, коли гіпертрофується лівий шлуночок і подовжується аорта; при атеросклерозі аорти (гіпертрофія лівого шлуночка. Ущільнення і подовження аорти), при ішемічній хворобі серця, зокрема , при інфаркті міокарду (розширення тіні лівого шлуночка), міокардитах (розширення тіні лівого шлуночка), дефекті міжшлуночкової перетинки (розширення тіні лівого шлуночка разом зі збільшенням правих відділів серця), незарощенні артеріальної протоки (розширення тіні лівого шлуночка та початкових відділів аорти), тетраді Фалло (розширення тіні правого шлуночка, аорти з декстрапозицією, западіння дуги легеневої артерії), сифілітичному мезоаортиті та аневризмі грудної аорти.

Мітральна – згладженість талії серця, вибухання 2 та 3 дуг по лівому контуру по відношенню до 1 та 4, високе положення правого атріо- вазального кута.

Зустрічається при мітральних вадах серця. Крім того, при тиреотоксикозі та при легеневому серці (застій у легеневих венах збільшує ліве передсердя, а гіпертензія у малому колі кровообігу сприяє вибуханню дуги легеневої артерії).

Куляста – заокругленість контурів серця, збільшення його розмірів переважно за рахунок правих відділів.

Зустрічається при більшості природжених серцевих вад та при занедбаному стенозі лівого атріо-вентрикулярного отвору, коли присутня абсолютна чи відносна недостатність тристулкового клапана.

Трапецієподібна (трикутна) – розширення серця в поперечнику переважно за рахунок дуг, згладженість контурних дуг.

Зустрічається при дифузному міокардиті (ослаблення серцевих скорочень, розширення тіні серця більше дозаду без зміни форми серця при зміні положення тіла пацієнта) та випітному перикардиті (повне згладження серцевих дуг, відсутність їх зовнішньої пульсації і розширення тіні серця більше вліво зі зміною форми серця при зміні положення тіла пацієнта).

Крапельна – зависання серця на коренях за умови низького стояння склепінь діафрагми.

Зустрічається при емфіземі легень та у астеніків.

Права передня коса проекція (пацієнт повертається під кутом 45 градусів правим плечем допереду, праву руку піднімаючи догори і заводячи її за голову, ліву – за спину чи за голову; робить 1 – 2 ковтки густого завису сульфату барію):

А. Задній контур (шляхи притоку крові): 1. Судинний жмут (легеневі вени та верхня порожниста вена); 2. Ліве передсердя; 3. Праве передсердя з нижньою порожнистою веною; Ретрокардіальний простір (ззаду хребет, спереду шляхи притоку крові, знизу склепіння діафрагми).

Б. Передній контур (шляхи відтоку крові): 1. Аорта; 2. Легеневий конус з легеневим стовбуром; 3. Верхівка лівого шлуночка. Ретростернальний простір (ззаду шляхи відтоку крові, спереду задня стінка грудини, знизу склепіння діафрагми).

Ліва передня коса проекція (пацієнт повертається під кутом 45 градусів лівим плечем допереду, ліву руку піднімаючи догори і заводячи її за голову, праву – за спину чи за голову; робить 1 – 2 ковтки густого завису сульфату барію):

А.Задній контур: 1. Низхідна аорта; 2. Легенева артерія; 3. Ліве передсердя; 4. Лівий шлуночок. Ретрокардіальний простір (верхній трикутник: ззаду хребет, згори низхідна аорта, спереду ліве передсердя; нижній трикутник: ззаду хребет, знизу склепіння діафрагми, спереду лівий шлуночок). Аортальне вікно (спереду висхідна аорта, згори дуга аорти, ззаду низхідна аорта).

Б. Передній контур:1. Висхідна аорта; 2. Праве передсердя; 3. Правий шлуночок. Ретростернальний простір (ззаду праві відділи серця, спереду задня стінка грудини, знизу склепіння діафрагми).
4. Рентгеносеміотика природжених та набутих вад серця та крупних судин, ішемічної хвороби серця, гіпертонічної хвороби, міокардитів, перикардитів.

Схема опису рентгенограми хворого з патологією серцево-судинної системи.

Об’єкт дослідження (вік, стать, вид знімку , проекція дослідження).
Якість знімку (фотографічна техніка виконання): а) нормально експонований; б) переекспонований;в) недоекспонований (м’який).
Кістяк грудної клітки ( її форма, симетричність гемітораксів, напрям ходу ребер, ширина міжреберних проміжків).
М’які тканини грудної стінки.
Склепіння діафрагми (рівень стояння, чіткість контурів, синуси: а) костодіафрагмальні; б) кардіодіафрагмальні).
Легеневий рисунок, корені, патологічні тіні (описуються згідно схеми опису рентгенограм хворого з патологією легень).

Серце

Передня проекція: а) конфігурація (без особливостей, мітральна, аортальна, куляста, трапецієподібна, крапельна); б) положення (косе, горизонтальне, вертикальне); в) поперечник (не змінний, розширений вправо, розширений вліво, розширений в обидва боки); г) гомогенність тіні серця (гомогенна, негомогенна); д) правий серцевий контур (2 дуги чи наявність додаткової дуги, положення атріовазального кута); е) лівий серцевий контур (дуги, їх вираженість, вибухання чи западання, вираженість талії серця); є) аорта (ущільнена, подовжена, розширена, розгорнута, апластична, звичайна, відповідно до віку).
Права передня коса проекція: а) задній контур (вираженість дуг, ретрокардіальний простір: звужений, вільний; радіус відхилення контрастованого стравоходу); б) передній контур (вибухання легеневого конусу).
Ліва передня коса проекція: а) задній контур (збільшене ліве передсердя, збільшений лівий шлуночок, збільшення обох лівих камер, обидві камери не змінні); б) передній контур (збільшене ліве передсердя, збільшений лівий шлуночок, збільшення обох лівих камер, обидві камери не змінені); в) висхідна частина аорти та її дуги (розширені, не розширені, аортальне вікно).
Висновок.

Класифікація вад серця

І. Набуті вади.

А. Аортальні.

1. Недостатність аортального клапана: а) різке збільшення лівого шлуночка; б) розширення тіні висхідної аорти, її дуги та низхідної частини; в) глибокі і швидкі скорочення лівого шлуночка та аорти.

2. Стеноз гирла аорти : а) збільшення лівого шлуночка; б) постстенотичне розширення та видовження тіні висхідної аорти; в) заокруглення верхівки серця; г) сповільнена глибока пульсація лівого шлуночка.

3. Комбінована аортальна вада.

Б. Мітральні.

1. Стеноз лівого атріо-вентрикулярного отвору: а) мітральна конфігурація серця; б) збільшення дуги лівого передсердя; в) зменшення дуги лівого шлуночка, вкраплення вапна в проекції стулок клапана, збільшення дуги правого шлуночка, розширення тіней крупних вен; г) прикореневе збагачення легеневого рисунка і збіднення його на периферії, наявність ліній Керлі; д) розширення і змазаність структури коренів легень; е) звуження ретрокардіального простору з відхиленням контрастованого стравоходу по дузі малого радіуса, вибуханням легеневого конуса у правій косій проекції; є) збільшення кута біфуркації трахеї, зменшення верхнього трикутника ретрокардіального простору у лівій косій проекції.

2. Недостатність мітрального клапана: а) мітральна конфігурація серця;

б) збільшення лівого передсердя і лівого шлуночка; в) поява додаткової дуги по правому контуру; г) симптом „коромисла”; д) розширення крупних легеневих вен; е) перекриття ретрокардіального простору з відхиленням контрастованого стравоходу по дузі великого радіуса у правій косій проекції; є) збільшення кута біфуркації трахеї, зменшення обидвох трикутників ретрокардіального простору у лівій косій проекції.

3. Комбінована мітральна вада.

В. Комбіновані аортально-мітральні вади.

ІІ. Природжені вади.

А .Білі (бліді).

1. Дефект міжпередсердної перетинки: а) збільшення тіней коренів легень;

б) посилення легеневого рисунка; в) вибухання дуги легеневої артерії в прямій проекції при кулястій конфігурації серця; г) зменшення ретрокардіального простору за рахунок правого передсердя; д) посилення скорочень правого шлуночка; е) посилення пульсації стовбура та гілок легеневої артерії.

2. Дефект міжшлуночкової перетинки: а) збільшення тіней коренів легень;

б) посилення легеневого рисунка; в) пульсація коренів легень; г) розширення тіні серця вліво зі збільшенням лівого передсердя та обидвох шлуночків при аортальній конфігурації серця; д) зміщення правого атріовазального кута догори.

3. Відкрита артеріальна протока: а) розширення та пульсація коренів легень; б) збагачення та посилення легеневого рисунка; в) вибухання лівого шлуночка та легеневої артерії в прямій проекції при аортальній конфігурації серця; г) розширення аорти; д) посилення пульсації легеневої артерії; е) збільшення амплітуди серцевих скорочень.

Б. Сині (ціанотичні).

1. Тетрада Фалло: а) аортальне серце за рахунок збільшення правого шлуночка, вибухання аорти та западіння дуги легеневої артерії; б) збіднення легеневого рисунка; в) зменшення кореня легень; г) зменшення лівих відділів серця; д) велика амплітуда скорочень правого шлуночка.

2. Комплекс Ейзенменгера: а) куляста конфігурація серця; б) заокруглення верхівки серця, піднятої над діафрагмою; в) збільшення лівого кардіо-діафрагмального кута; г) збільшення стовбура легеневої артерії з великою амплітудою пульсації.

3. Ізольований стеноз легеневої артерії: а) куляста конфігурація серця; б) вибухання легеневого конуса правого шлуночка; в) зменшення легеневого стовбура.

Дамо клініко-рентгенологічну характеристику кільком набутим вадам серця.

Стеноз лівого атріо-вентрикулярного отвору.

Це набута мітральна вада.
Причиною її виникнення можуть бути: атеросклероз, гумозний сифіліс, ревматичний ендокардит.
Механізм порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки:

Звуження лівого атріо-вентрикулярного отвору до площі 2 – 5 см² призводить до неповного діастолічного випорожнення лівого передсердя, застою в легеневих венах, з розширеного гирла яких спрацьовує рефлекс Китаєва, внаслідок якого спазмують легеневі артеріоли, що підвищує тиск у малому колі кровообігу, що збільшує опір роботі правого шлуночка, який гіпертрофується. Викидаючи збільшену кількість крові до розширеної легеневої вени. У занедбаних випадках починається застій у лімфатичній системі, що сприяє появі ліній Керлі. Зменшення надходження крові до лівого шлуночка сприяє його можливому зменшенню, гіпоплазії аорти, зменшенню надходження крові до великого кола кровообігу, венозного застою, внаслідок якого виникає акроціаноз, симптом «барабанних паличок» та «годинникових скелець».

Рентгенологічна картина:

А) Легеневий рисунок прикоренево збагачений, на периферії – збіднений, у занедбаних випадках – лінії Керлі;

Б) Корені розширені, безструктурні;

В) Серце мітральне з вибуханням дуг 3 та 2, зменшенням дуг 1 та 4, талія згладжена, у занедбаних випадках серце набуває кулястої конфігурації; у 1 косій проекції ретрокардіальний простір звужений, контрастований стравохід відхиляється по дузі малого радіусу (2 – 5 см), легеневий конус вибухає; у 2 косій проекції звужується верхній трикутник ретрокардіального простору, аортальне вікно зменшується.

Недостатність мітрального клапана.

1) Це набута мітральна вада.

2) Причиною її виникнення може бути ревматичний ендокардит.

3) Механізм порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки:

Нещільне змикання стулок мітрального клапана сприяє систолічній експансії – регургітації крові з лівого шлуночка до лівого передсердя, діастолічному поверненню збільшеної кількості крові до лівого шлуночка.

4) Рентгенологічна картина:

А) Легеневий рисунок – без змін;

Б) Корені – без змін;

В) Серце мітральне з вибуханням дуг 3 та 4, симптом «коромисла» (систолічне вибухання лівого передсердя, діастолічне – лівого шлуночка); у 1 косій проекції ретрокардіальний простір звужений, контрастований стравохід відхиляється по дузі великого радіусу (понад 9 см), легеневий конус не вибухає; у 2 косій проекції звужуються обидва трикутники ретрокардіального простору, аортальне вікно без змін.

Стеноз гирла аорти.

1) Це набута аортальна вада.

2) Причиною її виникнення можуть бути: атеросклероз, гумозний сифіліс, ревматичний ендокардит.

3) Механізм порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки:

Звуження гирла аорти сприяє збільшенню сили та часу скорочення лівого шлуночка та систолічному розширенню висхідної аорти.

4) Рентгенологічна картина:

А) Легеневий рисунок – без змін;

Б) Корені – без змін;

В) Серце аортальне з вибуханням дуг 1 та 4, талія підкреслена, верхівка заокруглена, занурена в діафрагму, брадикардія; у 1 косій без змін; у 2 косій проекції звужується нижній трикутник ретрокардіального простору, аортальне вікно дещо звужене в ділянці висхідної аорти.

Недостатність аортального клапана.

1) Це набута аортальна вада.

2) Причиною її виникнення може бути ревматичний ендокардит.

3) Механізм порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки:

Нещільне змикання стулок аортального клапана призводить до діастолічної регургітації крові з аорти до лівого шлуночка. Посилюються та стають більш частими скорочення лівого шлуночка, розширюється вся грудна аорта.

4) Рентгенологічна картина:

А) Легеневий рисунок – без змін;

Б) Корені – без змін;

В) Серце аортальне з вибуханням дуг 1 та 4, набуває вигляду «качки на яйцях», талія підкреслена, верхівка заокруглена, піднята над діафрагмою, тахікардія; у 1 косій без змін; у 2 косій проекції різко звужується нижній трикутник ретрокардіального простору, аортальне розширене з розширенням всіх відділів грудної аорти.

Висновки

Отже, при діагностиці переважної більшості захворювань серцево-судинної системи рентгенологічний метод є провідним, а у деяких випадках навіть визначальним для кінцевої верифікації патологічного процесу. Для діагностики багатьох нозологічних одиниць недостатньо однієї методики, що спричиняє використання рентгенокімографії, зокрема при інфаркті міокарду, комп’ютерної томографії, ангіографії, ангіокардіографії, катетеризації серця та судин та цілого ряду інших методик. Однак встановлення кінцевого клінічного діагнозу патології серцево-судинної системи повинне проводитись у комплексі з іншими сучасними методами.