Пальпация. Пальпация,перкуссия,аускультация Пальпация грудной клетки

Скачать 67.78 Kb. Название Пальпация,перкуссия,аускультация Пальпация грудной клетки Анкор Пальпация.docx Дата 16.01.2018 Размер 67.78 Kb. Формат файла Имя файла Пальпация.docx Тип Документы #15168 страница 1 из 4

1   2   3   4 Пальпация,перкуссия,аускультация 1.Пальпация грудной клетки. нужно проводить обеими руками,положив ладони на симметричные участки левой и правой половин грудной клетки.При таком положении рук можно проследить дыхательную экскурсию и отставание одной половины грудной клетки при дыхании.Ширина эпигастрального угла(ладонные поверхности больших пальцев прижимают к реберной дуге,а их концы упирают в мечевидный отросток).Определяем болезненность,ее локализацию и распространение.Резистентность или эластичность грудной клетки определяется сдавлением ее руками спереди назад и с боков и пальпацией межреберных промежутков.При наличии выпотного плеврита,опухоли плевры межреберные промежутки над пораженным участком становятся ригидными.Повышение резистентности наблюдается у лиц пожилого возраста из-за окостенения реберных хрящей,развития эмфиземы легких.Голосовое дрожание(сила проведения голоса на поверхность грудной стенки)-ладони кладут на симметричные участки грудной клетки и просят больного громко произнести 33.В физиологических условиях в симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание одинаковой силы,в верхних участках громче,в нижних-слабее.Оно лучше проводится у мужчин с низким голосом и у людей с тонкой грудной клеткой,слабее-у женщин и детей с высоким тембром голоса,у лиц с ожирением.При патологии-может быть усиленным,ослабленным или не ощущаться. При очаговых процессах-неодинаковое над симметричными участками легких.Усиление-когда часть доли легкого или целая доля из-за развития патологического процесса становится безвоздушной,более однородной,уплотняется(крупозное воспаление легких,инфаркт легкого,туберкулез,поднятие легкого при пневмо-или гидротораксе.При наличии в легком полости,заполненной воздухом и сообщающейся с бронхом).Ослабление-при скоплении в плевральной полости жидкости или газа,которые отделяют легкое от грудной стенки и поглощают распространяющиеся из голосовой щели по бронхиальному дереву звуковые колебания,при полной закупорке просвета бронхов опухолью, препятствующей нормальному распространению звуковых колебаний к грудной стенке,у слабых, истощенных больных при ослабления у них силы голоса,при утолщении грудной стенки(ожирение).Пальпация определяет вибрации грудной стенки-шум трения плевры при сухом плеврите,хруст при смещении отломков ребер,крепитирующий хруст при подкожной эмфиземе легких,вибрации грудной стенки при сухих низкого тона (басовых, жужжащих) хрипах. 2.История перкуссии.Общие правила перкуссии. это простукивание,один из основных методов объективного обследования больного, заключающийся в выстукивании участков тела и определении по характеру возникающего при этом звука физических свойств,расположенных под перкутируемым местом органов и тканей.Характер звука зависит от плотности органа,его воздушности и эластичности.Стал использовать врач Леопольд Ауэнбруггер(метод непосредственной перкуссии).Плессиметр(специальная пластинка,плотно прижимаемая к телу)предложил Пьорри.затем Соколским был предложен палец-плессиметр. Виды: 1.сравнительная(сравнение анатомически одинаковых областей) 2.топографическая(отграничение друг от друга анатомически различных областей и определение проекции их границ на поверхность тела).По силе удара: 1.тишайшая(абсолютная тупость сердца) 2.тихая 3.громкая. Суть:колебательные волны,вызванные перкуссионным ударом,достигают воздухосодержащих органов и приводят в колебание воздух(если покоящееся тело,обладающее напряжением,вывести из состояния покоя при помощи толчка,оно благодаря эластичности стремиться вернуться в прежнее положение равновесия,совершая маятникообразные колебания в обе стороны от первоначального положения до тех пор,пока не вернётся в состояние покоя).При этом звуковое ощущение обладает тональностью-тон.Если тело неоднородно по составу,оно совершает непериодические колебания,звуковое ощущение лишено тональности-шум.Однородное строение у воздуха,содержащегося в полостях или полых органах тела.Звук определяется силой(интенсивностью),длительностью, тональностью(высотой) и тембром.Сила или громкость звука зависит от амплитуды колебаний(чем плотнее перкутируемое тело,тем звук,возникающий при его колебаниях тише,и наоборот).Громкий перкуторный звук получается при выстукивании лёгких,желудка,гортани.В патологии-громкий перкуторный тон переходит в тихий(тупой)из-за уменьшения или исчезновения воздуха в содержащих его органах или замещения его безвоздушными массами.Длительность перкуторного тона зависит от продолжительности звуковых колебаний(продолжительность колебаний тем больше,чем больше масса звучащего тела,колебания небольших тел затухают быстрее)-продолжительный и короткий звук.Высота(числ колебаний в секунду,совершаемых колеблюимся телом)-обратно пропорциональна его силе. Громкий ясный и длительный тон является низким,а короткий звук более высокий. Виды звуков: 1.Лёгочный тон(при перкуссии лёгких)-громкий(ясный),длительный,низкий,нетимпанический. 2.Бедренный(при перкуссии толстых слоёв мышц-на бедре,сердце,печени,селезёнки)-тихий(тупой),короткий,высокий,нетимпанический.). 3.Желудочно-кишечный тон-тимпанический,громкий,ясный,дли- тельный,низкий,тимпанический. Правила:плессиметром служит средний или указательный палец левой руки,который прикладывается ладонной поверхностью к перкутируемому месту плотно, но без давления.Для перкуссионного удара используют средний и указательный палец правой руки.Палец должен быть согнут так,чтобы две последние фаланги находились под прямым углом к основной.Остальные пальцы не должны соприкасаться.Движения для удара производятся в лучезапястном суставе.Удар производят по средней фаланге.На каждом перкутируемом месте наносят два или три одинаковых и с равными промежутками удара. 3.Сравнительная перкуссия. Сначала сравнивают перкуторный звук над верхушками легких спереди.Палец-плессиметр кладут параллельно ключице.Затем пальцем-молоточком наносят равномерные удары по ключице,которая заменяет плессиметр.При перкуссии легких ниже ключиц палец-плессиметр кладется в межреберные промежутки параллельно ребрам и в симметричных участках правой и левой половин грудной клетки.По среднеключичным линиям и медиальнее их перкуторный звук сравнивается только до уровня IV ребра,ниже которого слева находится левый желудочек сердца, изменяющий перкуторный звук.Для проведения сравнительной перкуссии в подмышечных областях больной должен поднять руки вверх и заложить ладони за голову.Сравнительная перкуссия легких сзади начинается с надлопаточных областей.Палец-плессиметр устанавливают горизонтально.При перкуссии межлопаточных областей палёц-плессиметр ставят вертикально.Больной скрещивает руки на груди(отводит лопатки кнаружи от позвоночника).Ниже угла лопатки палец-плессиметр прикладывают к телу горизонтально,в межреберья, параллельно ребрам.Перкуторный звук тише и короче определяется над правой верхушкой(она располагается ниже левой верхушки из-за более короткого правого верхнего бронха,из-за большего развития мышц правого плечевого пояса),во втором и третьем межреберьях слева за счет более близкого расположения сердца,над верхними долями легких по сравнению с нижними долями из-за разной толщины воздухсодержащей легочной ткани,в правой подмышечной области по сравнению с левой из-за близости расположения печени,а слева к диафрагме и легкому примыкает желудок, дно которого заполнено воздухом и при перкуссии дает громкий тимпанический звук.Поэтому перкуторный звук в левой подмышечной области-более громкий и высокий,с тимпаническим оттенком.Патологическое изменение перкуторного звука-из-за уменьшения содержания или полного отсутствия воздуха в части легкого, заполнения плевральной полости жидкостью(транссудат, экссудат, кровь),повышения воздушности легочной ткани,пневмоторакс.Уменьшение количества воздуха в легких при: а) пневмосклерозе, фиброзноочаговом туберкулезе легких; б) наличии плевральных спаек или облитерации плевральной полости, затрудняющих полное расправление легкого во время вдоха(разница перкуторного звука выражена на высоте вдоха и слабее-на выдохе) в) очаговой(сливной)пневмонии,когда участки легочной воздушной ткани чередуются с участками уплотнения; г)отеке легких,особенно в нижне-боковых отделах(из-за ослабления сократительной функции левого желудочка сердца); д)сдавлении легочной ткани плевральной жидкостью(компрессионный ателектаз) выше уровня жидкости; е) полной закупорке крупного бронха опухолью и постепенном рассасывании воздуха из легких ниже закрытия просвета(обтурационный ателектаз). Перкуторный звук вместо ясного легочного-более короткий,тихий и высокий(притупленный).Полное отсутствие воздуха при: а) крупозной пневмонии в стадии уплотнения(альвеолы заполнены воспалительным экссудатом,содержащим фибрин); б)образовании в легком большой полости,заполненной воспалительной жидкостью(мокрота, гной, эхинококковая киста),или инородной безвоздушной ткани(опухоль); в)скоплении жидкости в плевральной полости(транссудат, экссудат, кровь). Перкуссия над безвоздушными участками легкого или над жидкостью дает тихий,короткий и высокий звук(тупой).Увеличение содержания воздуха при эмфиземе(из-за повышенной воздушности и снижения эластического напряжения легочной ткани).Звук громкий с тимпаническим оттенком(как при ударе по коробке или подушке-коробочный звук.Над очень большой(6-8 см)гладкостенной полостью-перкуторный звук тимпанический(как при ударе по металлу)-металлический.Если такая большая полость расположена поверхностно и сообщается с бронхом узким щелевидным отверстием-тихий дребезжащий звук(«звук треснувшего горшка»). 4.Топографическая перкуссия. для определения верхних границ легких(высоты стояния верхушек,нижних границ,подвижности нижнего края легких.Верхняя граница сзади определяется по отношению их положения к остистому отростку VII шейного позвонка.Палец-плессиметр помещают в надостную ямку параллельно ости лопатки и ведут перкуссию от ее середины,при этом палец-плессиметр постепенно переставляют вверх по направлению к точке,расположенной на 3-4 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка,на уровне его, и перкутируют до появления тупости. В норме высота положения верхушек сзади находится примерно на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.Нижняя граница правого легкого спереди по окологрудинной и среднеключичной линиям,сбоку-по передней,средней и задней подмышечным линиям,сзади-по лопаточной и околопозвоночной линиям.Нижняя граница левого легкого-сбоку по трем подмышечным линиям и сзади по лопаточной и околопозвоночной линиям.Палец-плессиметр при перкуссии ставят на межреберья параллельно ребрам и наносят по нему слабые и равномерные удары.Перкуссию грудной клетки начинают производить по передней поверхности со второго и третьего межреберья(при горизонтальном или вертикальном положении исследуемого);на боковой поверхности-от подмышечной ямки(в положении больного сидя или стоя с поднятыми вверх положенными на голову руками) и по задней поверхности-от седьмого межреберья,или от угла лопатки,который заканчивается на VII ребре.Нижняя граница правого легкого находится на месте перехода ясного легочного звука в тупой(легочно-печеночная граница).При прободнении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки,печеночная тупость может исчезать,тогда ясный легочный звук переходит в тимпанический.Нижняя граница левого легкого по передней и средней подмышечной линиям-переход ясного легочного звука в притупленно-тимпанический(нижняя поверхность левого легкого соприкасается через диафрагму с селезенкой и дном желудка, дающим тимпанический перкуторный звук).Границы у нормостеников-по окологрудинной(правое-5 межреберье).Среднеключичная(правое-6 ребро).Передняя подмышечная(правое-7,левая-7).Средняя подмышечная(правая-8,левая-8).Задняя(правая-9,левая-9).Лопаточная(правая-10,левая-10).Околопозвоночная(правая и левая-остистый отросток 11 грудного позвонка).Двустороннее опущение нижней границы легких наблюдается при остром(приступ бронхиальной астмы) или хроническом(эмфизема легких) расширении легких,при резком ослаблении тонуса брюшных мышц и опущении органов брюшной полости.Одностороннее опущение-викарная эмфизема одного легкого при выключении другого из акта дыхания(экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс),односторонний паралич диафрагмы.Смещение нижней границы легких вверх одностороннее,зависит от сморщивания легкого при разрастании в нем соединительной ткани(пневмосклероз, фиброз легкого),при полной закупорке нижнедолевого бронха опухолью,что ведет к ателектазу.При накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха,которые оттесняют легкое вверх и медиально к его корню.При резком увеличении печени(рак,саркома,эхинококк),увеличении селезенки(хронический миелолейкоз).Двусторонний подъем нижней границы легких-при асците,прободении язвы желудка либо двенадцатиперстной кишки,при резком метеоризме.После исследования положения нижней границы легких при спокойном дыхании определяют подвижность легочных краев при максимальном вдохе и выдохе справа по окологрудинной,среднеподмышечной и лопаточной линиям,слева-по среднеподмышечной и лопаточной.Подвижность определяют так-устанавливают нижнюю границу лёгких при нормальном физиологическом дыхании,затем просят больного сделать максимальный вдох и на высоте его задержать дыхание.Вслед за глубоким вдохом продолжают перкуссию, постепенно перемещая палец вниз на 1—2 см до появления абсолютной тупости.Затем больной делает максимальный выдох и на высоте его задерживает дыхание-производят перкуссию вверх до появления ясного легочного звука.Физиологические колебания подвижности нижнего края легкихравно 6-8 см.Уменьшение подвижности-при воспалительной инфильтрации или застойном полнокровии легких,эмфиземе,массивном выпоте жидкости в плевральную полость,при сращении или облитерации плевральных листков. 5.Изменения перкуторного звука при патологиях легких и плевры. Укорочение перкуторного звука-уменьшение воздушности лёгочной ткани(лёгочные причины-пневмония,инфаркт лёгкого,обтурационный ателектаз. Внелёгочные-утолщение листков плевры,скопление жидкости в полости плевры). Тупой(лёгочные причины-массивное уплотнение лёгочной ткани, крупозная пневмония,массивный ателектаз,пульмонэктомия.Внелёгочные-скопление жидкости в полости плевры(уровень тупости горизонтальный),экссудативный плеврит(по дугообразной линии Дамуазо),гидроторакс,гемоторакс,пиоторакс). Тимпанический(полость 5-6 см в диаметре,абсцесс,каверна,пневмоторакс). Коробочный(снижение эластического напряжения лёгких,увеличение воздушности-эмфизема,бронхиальная астма). Притупленно-тимпанический(снижение эластичности лёгочной ткани,уменьшение её воздушности,начальная стадия ателектаза,пневмонии). Металлический звук и шум треснувшего горшка(полость в лёгких). 6.Аускультация.Виды. Это метод исследования, основанный на восприятии естественно возникающих в организме звуков при соприкосновении уха исследователя с поверхностью тела.Стетоскоп был придуман Лаэннеком и представлял собой полую деревянную трубку одинакового диаметра на всем протяжении.Пиорри сделал один конец трубки плоским.В России продолжателями этого метода стали Сокольский, Чаруковский.Современный стетоскоп-это цилиндрическая трубка с воронкообразной широкой частью,прикладываемой к ушной раковине и более узкой к телу больного.Затем к нему были присоединены приспособления,усиливающие передачу звуков-получились фонендоскопы(1895г. Бендерский).Усиление звука объясняется тем, что конечная часть фонендоскопа представляет собой металлическую полость,обтянутую мембраной(на выслушиваемую поверхность).Звуки,возникающие органе,передаются на мембрану,которая приходит в колебание.Полость,покрытая мембраной,по теории резонанса усиливает звук. Методика и техника:два метода аускультации:посредственный(выслушивание при помощи стетоскопа)-четкая локализация звуков,выслушивание в любом месте тела и при любом положении,гигиеничность и непосредственный(выслушивание непосредственно ухом,приложенным к телу больного)-большая поверхность восприятия,естественный характер выслушиваемых звуков,быстрота,более ясное представление об общей картине исследуемых органов.Недостатки-трудность локализации звуков,особенно при выслушивании сердца,невозможность применения в подключичных и подмышечных областях,негигиеничность при применении у инфекционных и нечистоплотных больных. Правила выслушивания: 1.Соблюдение покоя и тишины в помещении. 2.Обнажение тела больного(трение одежды может вызвать побочные шумы). 3.Необходимо обращать внимание на волосяной покров тела(волосы на месте выслушивания или смочить или намылить чтобы избежать побочных шумов). 4.В помещении должно быть тепло(мышечная дрожь будет мешать выслушиванию). 5.Положение больного и врача при выслушивании должно быть удобным. 6.Стетоскоп прикладывать к выслушиваемой поверхности равномерно, плотно, но легко. 7.К твердому стетоскопу в момент выслушивания рукой не прикасаться,чтобы избежать побочных звуков и уменьшить звукопроводимость. 8.Врач при выслушивании в стоячем или сидячем положении больного свободной рукой должен обхватить. 9.Не давить стетоскоп,чтобы не причинить больному боли. 10.Пользоваться одним и тем же стетоскопом. 11. При выслушивании системы дыхания управлять дыханием обследуемого. 12. Выслушивать систематически, настойчиво. 13.Отвлекаться от окружающего(при выслушивании закрыть глаза и заткнуть свободное ухо). 7.Аускультация легких.Дыхательные шумы в норме. В начале проводим сравнительную аускультацию-на строго симметричных местах грудной клетки, сравниваем между собой вдох и выдохом на одной стороне, вдох с выдохом и выдох с выдохом на противоположных сторонах.Положение больного удобнее стоячее или сидячее со свободно опущенными или положенными на колени руками.Больной должен быть обнажен по пояс(одежда дает посторонние звуки).Больной должен правильно дышать:глубоко,спокойно,ровно,через нос или по требованию врача через рот в среднем темпе(25 дыханий в минуту).По знаку врача больной к концу выдоха должен,не вдыхая,коротко кашлянуть(энергично, но беззвучно-остаточным воздухом),опять сразу после кашля глубоко вдохнуть-у больных туберкулезом легкие хрипы выслушиваются после покашливания.Стетоскоп должен плотно прилегать к коже.При выслушивании легких находят дыхательные шумы,определяют характер дыхания,его интенсивность,соотношение вдоха и выдоха.Находят побочные шумы(дыхание через нос) или хрипы(через рот-более сильное движение воздуха в бронхах).Затем выслушивают шум трения плевры(в нижнебоковых частях грудной клетки,где экскурсия легких небольшая).Бронхофония(выслушивается как громкая речь, так и шепот-через стетоскоп,либо ухом).Порядок как при перкуссии(верхушки,передняя поверхность -сверху вниз,боковые-от подмышечных ямок книзу,задняя-над лопатками,между ними и под лопатками) на симметричных местах поочередно. Группы шумов:1Дыхательные шумы. 2.Побочные шумы(хрипы) и крепитация. 3.Шум трения плевры.   1   2   3   4