Искусство
Языки
Языкознание
Вычислительная техника
Информатика
Экономика
Финансы
Психология
Биология
Сельское хозяйство
Ветеринария
Медицина
Юриспруденция
Право
История
Физика
Экология
Этика
Промышленность
Энергетика
Связь
Автоматика
Электротехника
Философия
Религия
Логика
Химия
Социология
Политология
Геология
Хомская Нейропсихология. Основные принципы строения мозга
 Скачать 485.5 Kb.
|
|
Глава 11. НАРУШЕНИЯ РЕЧИ ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА. ПРОБЛЕМА АФАЗИЙ Речь и ее нарушение изучаются, как известно, Целым рядом дисциплин (общей, детской психологией, физиологией, акустикой, дефектологией и др.). В задачи нейропсихологии входит исследование форм патологии речи, возникающих при локальных поражениях мозга. Советская нейропсихология рассматривает эти нарушения с общих теоретических позиций, разработанных А. Р. Лурия. Как известно, речь представляет собой очень сложную психическую деятельность, подразделяющуюся на различные виды и формы. Речь — специфически человеческая психическая функция, которую можно определить как процесс общения посредством языка. Согласно общим психологическим представлениям речь, как и все высшие психические функции человека, является продуктом длительного культурно-исторического развития. Формируясь у ребенка по мере овладения языком, речь проходит несколько этапов развития, превращаясь в развернутую систему средств общения и опосредования различных психических процессов В качестве двух основных самостоятельных видов современная психология выделяет экспрессивную и импрессивную речь, которые характеризуются различным психологическим строением. Экспрессивная речь — или процесс высказывания с помощью языка — начинается с замысла (программы высказывания), затем проходит стадию внутренней речи, обладающей свернутым характером, и, наконец, переходит в стадию развернутого внешнего речевого высказывания (в виде устной речи или письма). Импрессивная речь — или процесс понимания речевого высказывания (устного или письменного) — начинается с восприятия речевого сообщения (через слух или зрение), затем проходит стадию декодирования сообщения (т. е. выделения информативных моментов) и, наконец, завершается формированием во внутренней речи общей смысловой схемы сообщения, ее соотнесением со смысловыми семантическими структурами и включением в определенный смысловой контекст (собственно пониманием). С точки зрения лингвистики в речи могут быть выделены следующие единицы: а) фонемы (смысло-различительные звуки речи); б) лексемы (слова или фразеологические словосочетания, обозначающие отдельные предметы или явления); в) семантические единицы (обобщения в виде системы слов, обозначающие понятия); г) предложения (сочетания слов, обозначающие определенную мысль); д) высказывание (законченное сообщение). Лингвистический анализ речи может быть применим как к импрессивной, так и к экспрессивной внешней речи. Внутренняя речь имеет иное психологическое строение, характеризуясь большей свернутостью, предикативностью и недоступностью для прямого наблюдения. В целом можно выделить четыре самостоятельных формы речевой деятельности, две из которых относятся к экспрессивной речи, а именно: устная и письменная речь, а две — к импрессивной — понимание устной речи и понимание письменной речи (чтение). Каждая из перечисленных форм речевой деятельности включает несколько речевых функций. Так, устная речь может быть активной (монологическая или диалогическая речь) или повторной; называние (объектов, действий и т. п.) тоже можно выделить в самостоятельную речевую функцию. Письменная речь может быть самостоятельной или под диктовку — и тогда это различные речевые функции, имеющие различное психологическое строение. Таким образом, речевая система — это целая совокупность речевых функций, объединенных в единое целое. Все эти формы речи представляют собой сложную, но единую функциональную систему, обладающую многими характеристиками отличающими ее от других функциональных систем. Сложность этой системы связана прежде всего с тем, что каждая из четырех вХодящих в нее подсистем имеет определенную автономность и различные сроки формирования. Как известно, основные закономерности понимания устной речи и устного речевого высказывания формируются уже на самых ранних этапах онтогенеза (до 2—3 лет), в то время как формирование других форм речевой деятельности — чтения и письма, связанных с овладением грамотой,— происходит существенно позже и строится по иным психологическим законам. Эти различия в генезе и психологической структуре разных форм речевой деятельности находят свое отражение и в их мозговой организации. Однако наличие общих закономерностей объединяет все четыре формы речевой деятельности в единую систему — об этом свидетельствуют как данные общей психологии речи, так и клинические наблюдения, показывающие, что при локальных поражениях мозга (преимущественно левого полушария у правши) нарушения распространяются на все формы речевой деятельности, т. е. возникает системный дефект с преобладанием нарушения того или иного аспекта речи (т. е. того или иного фактора, на котором основана речевая система). Как сложная функциональная система речь включает большое число афферентных и эфферентных звеньев. В речевой функциональной системе принимают участие все анализаторы: слуховой, зрительный, кожно-кинестетический, двигательный; каждый из них вносит свой вклад в афферентные и эфферентные основы речи. Поэтому мозговая организация речи очень сложна, а нарушения речи — многообразны и различны по характеру в зависимости от того, какое из звеньев речевой системы пострадало в результате мозгового поражения. Большой класс речевых расстройств носит название «афазии». Под афазиями в современной нейропсихологии понимают нарушения речи, возникающие при локальных поражениях коры (И «ближайшей подкорки») левого полушария (у правшей) И представляющие собой системное расстройство различных форм речевой Деятельности. Афазии проявляются в виде нарушений фонематической, морфологической и синтаксической структуры собственной речи и понимания обращенной речи при сохранности движений речевого аппарата, обеспечивающих членораздельное произношение, и элементарных форм слуха. Афазии следует отличать от других расстройств речи, возникающих при мозговых поражениях: дизартрии (нарушений произношения без расстройства восприятия речи на слух, чтения и письма), аномии (трудностей называния стимулов определенной модальности вследствие нарушения межполушарного взаимодействия), алалий (расстройств речи в детском возрасте в виде недоразвития всех форм речевой деятельности), моторных нарушений речи, связанных с поражением подкорковых двигательных механизмов, и др. Зоны коры левого полушария (у правши), поражение которых приводит к той или иной форме афазии, носят название «речевые зоны». К ним относятся средние отделы конвекситальной поверхности коры левого полушария мозга (рис. 30, А, Б). В соответствии с классификацией, разработанной А. Р. Лурия и основанной на теории системной динамической локализации высших психических функций, существует 7 форм афазий, каждая из которых связана с нарушением одного из факторов, на котором основана речевая система, и наблюдается при определенной локализации патологического процесса. При выпадении афферентных звеньев речевой функциональной системы возникают следующие формы афазии. Сенсорная афазия связана с поражением задней трети височной извилины левого полушария (у правшей). В ее основе лежит нарушение фонематического слуха, т. е. способности различать звуковой состав слов. Речевой слух является главным афферентным звеном речевой системы. Как уже говорилось выше, человек помимо неречевого слуха обладает и специализированным речевым слухом. Речевой и неречевой слух представляют собой две самостоятельные формы работы слуховой системы. Речевой слух является всецело прижизненным образованием, он образуется в определенной речевой среде и формируется по законам этой речевой среды. Высказанные некоторыми авторами гипотезы о существовании врожденных прототипов языка, которые после рождения развертываются под влиянием речевых воздействий, не получили экспериментального подтверждения. Большинство крупнейших лингвистов считают, что в качестве врожденных задатков речи можно рассматривать лишь некоторые особенности работы слухового анализатора, например способность к большему или меньшему запечатлению слуховой информации, к более или менее быстрому овладению речью как таковой, но отнюдь не какие-то врожденные безусловные речевые рефлексы, которые якобы потом только проявляются под воздействием речевых воздействий. Речевой слух — это фонематический слух, т. е. способность к анализу и синтезу речевых звуков, к различению фонем данного языка. Каждый язык (русский, английский, немецкий и др.) характеризуется своим набором фонематических признаков, которые создают звуковую структуру языка. Фонемами обозначаются совокупности звуковых различительных признаков языка, совокупности определенных признаков звуков речи, которые позволяют различать слова данного языка, различительные единицы звукового строя языка. Каждый язык имеет свою фонематическую систему. Таким образом, в каждом языке одни звуковые признаки выступают как смыслоразличительные, а другие — как несущественные для данного языка.   Рис. 30, А, Б. Области коры левого полушария головного мозга, связанные с речевыми функциями. А — «речевая зона» коры левого полушария- а — зона Брока, 6 — зона Вернике, с — «центр» зрительных представлений слов (по Д. Дежерину, 1882), Б — области коры левого полушария, электрическое раздражение которых вызывает различные нарушения речи в виде остановки речи, заикания, повторения слов, различных моторных дефектов речи, а также неспособности назвать предмет (по У. Пенфилду и Л. Гобертсу, 1959) В русском языке фонемами являются, во-первых, все гласные и их ударность. Это означает, что смена гласной и смена ударности гласной означает смену смысла слова. Такие признаки, как длительность гласного звука, открытость или закрытость гласного звука, высота тона не важны для понимания русской речи (в отличие, например, от немецкого языка, где смыслоразличительным признаком является длительность гласных, или вьетнамского языка, где различительным признаком является высота гласного звука). В русском языке пять гласных звуков (а, у, и, э, о), каждому из них соответствуют определенные форманты, т. е. определенная основная частота («у» — 250, «о» — 500, «а» —- 1000, «э» — 2000 «и» —4000 Гц). Во-вторых, фонемами являются согласные звуки русского языка, которые противопоставляются по таким признакам, как звонкость-глухость, твердость-мягкость (т. е. по месту и способу образования). Для русского языка слова «палка» и «балка», «пыл» и «пыль» имеют разный смысл, хотя они различаются только по одному фонематическому признаку (оппозиционные фонемы), а не по нескольким (дизъюнктные фонемы). Таким образом, смена гласных или их ударности и смена согласных по их звонкости (глухоте) и твердости (мягкости) меняют смысл русского слова. Умение различать эти звуковые признаки и называется речевым или фонематическим слухом (по отношению к русскому языку). Фонематический слух формируется у ребенка в процессе его обучения пониманию устной речи как первичная форма речевой деятельности. Овладение фонематическим строем языка предшествует другим формам речевой деятельности — устной речи, письму, чтению, поэтому фонематический слух является основой всей сложной речевой системы и потеря слуха ведет у детей к недоразвитию всей речевой системы (глухонемоте). Таков нормальный ход формирования родного языка. Овладение иностранным языком подчиняется иным законам. Однако и в этом случае слуховая афферентация является базальной для овладения разговорной речью. По мере овладения иностранным языком человек учится его слышать, так как у него формируется фонематический слух по отношению к данному языку. Речевой, или систематизированный слух — весьма сложное образование. Существуют два уровня восприятия звукового состава речи. Один из них характеризуется как уровень имитации звуков, не требующий их отнесения к определенным буквам, т. е. речевой квалификации этих звуков. При имитации звуков речи латентные периоды речевых ответов равны приблизительно 200 мс. Это очень быстрые ответы, если учесть, что время простой двигательной реакции в условиях, когда нет никакой проблемы выбора, тоже равно 150—180 мс. Когда же стоит задача не просто воспроизводить звуки, а относить их к определенным звукам речи (буквам или категориям), то латентные периоды ответов резко возрастают. Испытуемому требуется 400 мс и больше, чтобы определить тот или иной звук речи. В этом случае восприятие звуков осуществляется на фонематическом уровне, на уровне квалификации звуков. При нарушении фонематического слуха вследствие поражения ядерной зоны звукового анализатора (41, 42 и 22-е поля) левого полушария возникает грубое речевое расстройство, проявляющееся не только в невозможности различать звуки устной речи (т. е. понимать речь на слух), но и в нарушении всех других форм речевой деятельности. 41-е первичное и 42-е и 22-е вторичные поля звукового анализатора по классификации А. Р. Лурия входят в зону Т — зону, при поражении которой возникает сенсорная афазия. Описание случаев огнестрельного поражения этой зоны составило содержание монографии А. Р. Лурия «Травматическая афазия». Основанием для выделения этой зоны послужил анализ 800 случаев травматической афазии (рис. 31, а). В классической неврологии эта область коры носит название «зона Вернике» — немецкого невролога, впервые в 1874 г. описавшего больного с сенсорными нарушениями речи при поражении этой зоны, вследствие чего сенсорную афазию иногда обозначают как афазию Вернике. Нарушение фонематического слуха ведет к резкой дезорганизации всей речевой системы. При полном разрушении этой области коры у человека исчезает способность различать фонемы родного языка. Такие больные не понимают обращенную к ним речь. В менее грубых случаях они перестают понимать быструю или «зашумленную» речь (например, когда одновременно говорят двое людей), т. е. речь в усложненных условиях. Особенно затруднено для них восприятие слов с оппозиционными фонемами. Так, слово «голос» они слышат как «колос», «холост», «колоз» и т. п., так как звуки «г—к—х» и, «с—з» они не различают; слова «забор—собор—запор» звучат для них как одинаковые. Дефект понимания устной речи является центральным в этом заболевании. Однако, поскольку все формы речевой деятельности связаны между собой, нарушение одного звена влияет на всю речевую систему, вторично страдают и все другие формы речевой деятельности. В грубых случаях у таких больных отсутствует активная спонтанная устная речь. Речевое высказывание заменяется «словесным салатом», когда больные произносят какие-то непонятные по своему звуковому составу слова или набор звуков. Иногда больные правильно произносят только привычные слова. Как правило, они заменяют одни звуки другими. Эти замены носят название «литеральных парафазии» (замена одного звука или буквы другим). Реже встречаются «вербальные парафазии» (замена одного слова другим). Для сенсорной афазии более характерны не вербальные, а литеральные парафазии, так как при этом распадается первичный звуковой состав слова, т. е. восприятие тех элементов (звуков), из которых складывается слово.  Рис. 31. Расположение очагов поражения левого полушария мозга при различных формах афазии: а — при сенсорной афазии, б — при акустико-мнестической афазии, в — при афферентной моторной афазии, г — при «семантической» афазии, д — при эфферентной моторной афазии, е — при динамической афазии (по А. Р. Лурия, 1947) . У таких больных резко нарушено письмо под диктовку, потому что для них не ясен тот образец, который подлежит написанию; у них резко затруднено повторение услышанных слов; нарушено также и чтение, поскольку нет контроля за правильностью своей речи. Иными словами, вследствие нарушения фонематического слуха распадается вся речевая система. В то же время у больных сенсорной афазией нет нарушений музыкального слуха, у них сохранена артикуляция; им доступны любые оральные позы (по образцу). В клинике локальных поражений головного мозга нередко встречаются стертые формы сенсорной афазии, когда для выявления сенсорного дефекта требуются специальные усложненные (сенсибилизированные) пробы. К их числу относятся пробы на категоризацию звуков, на отчуждение смысла слова, пробы на подсказку слова, пробы на письмо под диктовку слов с оппозиционными фонемами и др. Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних отделов коры левой височной области, расположенных вне ядерной зоны звукового анализатора (рис. 31, б). Это 21-е и частично 37-е поля, которые А. Р. Лурия относит к зоне Т2- Акустико-мнестическая афазия как самостоятельная форма афазии впервые описана А. Р. Лурия. Раньше она обозначалась как амнестическая афазии. Некоторые авторы придерживаются этого наименования и сейчас. При акустико-мнестической афазии фонематический слух остается сохранным, больной правильно воспринимает звуки родного языка, понимает обращенную к нему устную речь. Однако он не способен запомнить даже сравнительно небольшой речевой материал вследствие грубого нарушения слухоречевой памяти. Здоровый человек, как правило, запоминает при первом предъявлении на слух 10-ти слов, не связанных между собой по смыслу, 6—7 слов (7 плюс- минус 2). Магическая цифра 7, как известно, обозначает объем нашей оперативной кратковременной памяти (в том числе и слухоречевой). У некоторых испытуемых объем кратковременной слухоречевой памяти достигает 10—12 слов, а иногда и больше. У больных с акустико-мнестической афазией объем слухоречевой памяти снижается до 3, а иногда и до 2 элементов. Это ведет к тому, что в специальных условиях, когда требуется запомнить большую фразу, возникает вторичное — из-за слабости слухоречевых следов — непонимание устной речи, поскольку понимание речи в значительной степени зависит и от запоминания речевого сообщения. Трудности понимания устной речи могут возникнуть у таких больных и в других усложненных условиях, связанных с объемом речевого сообщения. У таких больных имеются отчетливые трудности в активной Устной речи в виде поиска нужных слов, вербальных парафазии и Др., т. е. амнестического типа нарушения речи. Эти больные характеризуются «скудной» речью, частым пропуском слов (обычно существительных). Центральным симптомом для данной категории больных является снижение объема запоминания. Он проявляется в различных пробах. В опытах на повторение и coхранение серий слов у больных наряду со снижением объема воспроизведения, как правило, нарушается и порядок воспроизведения слов, поскольку сохранение последовательности слов также зависит от состояния мнестических процессов. У таких больных снижается скорость переработки словесной информации. Для правильного воспроизведения образца слова (слоги или буквы) им требуется предъявлять медленно, но и не большими интервалами, так как в этих случаях может возникнуть уже вторичное забывание материала. Все эти трудности запечатления и воспроизведения словесного материала отражают повышение |