- Лечение
- ОСТРАЯ ИНВАГИНАЦИЯ КИШЕЧНИКА
- Предрасполагающие условия
- Классификация (Х.И.Фельдман). 5 форм инвагинации
- Патологоанатомические изменения
- Клиническая картина.
- Диагностика.
- Оперативное лечение
- Лапароскопическое вмешательство. Показания
- Противопоказание
- Осложнения заболевания.
- Патогенез
- СПАЕЧНАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ (СКН
- Клиническая картина и рентгендиагностика форм ранней СКН.
Лечебный факультет. Лечебный факультет Задача 1
 Скачать 0.55 Mb.
|
|
Диагностика. 1. Рентгенологические методы - признаки ОГО появляются не ранее чем на 10-14 день; основные симптомы: линейный периостит, нарушение трабекулярного рисунка кости с очагами остеолизиса; - прогрессирование процесса характеризуется появлением и отграничением полости деструкции в губчатом веществе метафиза, в ряде случаев с тенью губчатого секвестра в центральных отделах; - в подострой стадии наряду с очагами рассасывания четко видны репаративные процессы, идущие как со стороны надкостницы, так и эндоста. 2. Радионуклидные методы (обладают высокой чувствительностью, но низкой специфичностью; позволяют судить о состоянии микроциркуляции крови в остеомиелитическом очаге, активности процессов остеогенеза, минерального обмена в костной ткани). 3. Компьютерная томография (при ОГО позволяет определить ранние воспалительные изменения костного мозга, отек мягких тканей, глубину и распространенность поражения, динамику процесса вплоть до констатации некроза; КТ также показана при ХГО). 4. УЗ-исследование (позволяет судить о состоянии суставной полости, степени развития ядер окостенения, соотношении расположения костей в суставе, патологических изменениях в хрящевых эпифизах и прилежащих отделах костей; оптимальные сроки проведения УЗИ - первые дни заболевания). 5. Измерение внутрикостного давления (повышение ВКД не является абсолютным [специфическим] признаком ОГО и может использоваться только в комплексе диагностических мероприятий). 6. Цитологическое исследование пунктата костно-мозгового канала (качественно-количественная характеристика; в ранние сроки заболевания, когда при диагностической остеоперфорации получена кровь, обнаружение в мазках нейтрофилов в различной степени деградации, макрофагов и бактериальных тел позволяет подтвердить диагноз). Лечение –носит комплексный характер: 1. Антибактериальная терапия (комбинация путей введения; несколько препаратов или монопрепарат, охватывающий весь микробный спектр; назначение а/б препаратов с учетом чувствительности). В качестве стартовой схемы - комбинация беталактамов (полусинтетические пенициллины или ЦС) с аминогликозидами (гентамицин, нетилмицин), с последующим переходом на «внутрикостный» линкомицин. Курс - 3-4 недели. 2. Коррекция нарушений гомеостаза, дезинтоксикационная терапия, гипосенсибилизирующая терапия. Применение глюкокортикостероидов целесообразно при выраженной гиперергической реакции организма, при развитии явлений септического шока. Специфическая иммунотерапия. Применение ингибиторов протеолиза. 3. Местное лечение: - ранняя санация очага, - иммобилизация, - физиолечение (УВЧ, ионофорез с антибиотиками, кальцием, фосфором), - ЛФК, массаж. Хирургическое лечение начинают с пункции мягких тканей, поднадкостничного пространства, а затем кости, которая выполняется в точке наибольшей выраженности местных проявлений. При получении гноя в мягких тканях или под надкостницей выполняется рассечение мягких тканей, осмотр кости: отслоенная надкостница, шероховатая на ощупь («сахарная») кость становятся подтверждением диагноза. Данные изменения характерны для поздней диагностики ОГО. При оказании хирургической помощи в ранние сроки (3-5 сутки – см. алгоритм) патологическое отделяемое (гной) получают из костномозгового канала (стадия внутрикостного абсцесса). При получении из костно-мозгового канала крови под давлением диагноз становится очевидным, но необходимо выполнить бактериоскопию и цитологическое исследование мазков. При подозрении на острый гематогенный остеомиелит (при пункции была получена неизмененная кровь), также выполняется цитологическое и бактериологическое исследования. Декомпрессивная остеоперфорация с дренированием мягких тканей позволяет уточнить диагноз; получить отделяемое из костно-мозгового канала для определения чувствительности флоры к антибиотикам, цитологического исследования; снизить внутрикостное давление, предупреждая или уменьшая сосудистые нарушения; снять боль. Сроки дренирования - 5-7дней. Средние сроки пребывания в стационаре 25-30 дней при местной форме; при септикопиемической лечение продолжается до 1.5-2 месяцев. Осложнения и исходы: - общие (поражения легких, сердца, почек, перикарда, мозговых оболочек). - местные (патологический перелом, патологический вывих, гнойный артрит, разнообразные костные деформации). Судить об окончательном исходе заболевания можно только спустя 1,5-2 года после выписки из стационара. Диспансерное наблюдение: через 1 месяц после выписки, каждые 3 месяца до 1 года, 2 раза в год, 1 раз в год. ОСТРАЯ ИНВАГИНАЦИЯ КИШЕЧНИКА - является самым частым видом острой приобретенной смешанной кишечной непроходимости у детей. Статистика. В первый месяц жизни наблюдается крайне редко (1-4 случая на 1000 новорожденных). В грудном возрасте инвагинация возникает наиболее часто (80 %), чаще болеют мальчики. На второй год жизни приходится около 10% диагностированных случаев инвагинаций. Этиология. Наиболее частая причина – расстройство координации сокращения циркулярных и продольных мышц кишки при патологических воздействиях и при пищевой нагрузке на фоне недостаточной зрелости ферментативного аппарата ЖКТ. Немаловажна роль сопутствующих и предшествующих заболеваний (респираторная инфекция, энтериты, колиты и др.). Органические причины (полипы, дивертикул Меккеля, эмбриональные тяжи и спайки, мезаденит, опухоли кишечной стенки и др.) отмечаются не более чем в 3-5% случаев. Предрасполагающие условия: - подвижная слепая и подвздошная кишка; - наличие общей брыжейки; - недоразвитие клапанного аппарата баугиниевой заслонки; - несоответствие между диаметром подвздошной кишки и ее ампулой. Патогенез. Инвагинация представляет собой внедрение одного участка кишки в другой, обычно проксимального в дистальный, по ходу перистальтики. Брыжейка проксимального отдела также внедряется в дистальный участок и при этом сдавливается, в результате чего возникает нарушение венозного оттока, отек кишечной стенки, её геморрагический инфаркт. В большинстве случаев инвагинация происходит в илеоцекальном углу, начинаясь непосредственно в области баугиниевой заслонки или около нее, при этом дистальный отдел подвздошной кишки внедряется в проксимальный участок восходящей кишки. Классификация (Х.И.Фельдман). 5 форм инвагинации:
По клиническому течению:
Патологоанатомические изменения зависят от локализации внедрения и его продолжительности. При тонкокишечных инвагинациях омертвение кишки обычно наступает спустя 12-24 часа, а при подвздошно-ободочных некроз можно ожидать в первые 6-12 часов. Только при слепо-ободочной и толстокишечной формах циркуляторные расстройства развиваются медленно, и некроз наступает значительно позднее. Клиническая картина. 1. Боль – сильная схваткообразная боль в животе, во время которой ребенок начинает громко кричать, сучить ножками, метаться, не находя себе места. Боли носят характер приступов. Схватки вначале частые, с небольшими интервалами затишья (3-6 мин), затем промежутки между схватками удлиняются, острота их уменьшается. 2. Рвота – рефлекторного характера, появляется одновременно с началом боли, иногда несколько позже. Рвотные массы вначале состоят из примеси пищи, в дальнейшем примешивается желчь. По мере развития осложнений рвотные массы приобретают каловый характер. 3. Кровь в стуле – симптом «малинового желе» (кровь+слизь); появляется через 4-12 часов от начала заболевания. В первые сутки возможно выделение яркой крови или сгустков. В последующем кровь приобретает темную окраску, выделения бывают в большом количестве без каловых масс с обязательным наличием слизи, гнилостного запаха. 4. Определение инвагината в брюшной полости– при пальпации определяется мягко-эластическое образование, ограниченно подвижное, болезненное. Инвагинат располагается, как правило, по ходу ободочной кишки. Наибольшие трудности возникают при локализации его в правом подреберье и в области пупка (тонкокишечный). При пальпации инвагината, как правило, возникает приступ боли (беспокойство ребенка). 5. Ректальный осмотр – при ранней диагностике симптом Обуховской больницы (снижение тонуса анального сфинктера и пустая раздутая ампула прямой кишки) не имеет значения. Для ОИК характерны пустая ампула прямой кишки и следы крови на перчатке. При низком расположении инвагината можно выявить «головку» внедренной кишки. Диагностика. 1. Рентгенологические методы исследования - обзорная рентгенография органов брюшной полости – выявляет некоторые косвенные признаки заболевания (отсутствие газа в толстой кишке, гомогенная тень, «пустая» правая подвздошная область); - пневмоколоноскопия – определение головки инвагината – симптом «серпа», фигура «двузубца»; позволяет не только диагностировать инвагинацию, но и добиться консервативного ее расправления (50-75%). Не снимает диагноза тонкокишечного внедрения; - ирригография с барием – наличие спиралевидной тени (симптом «спирали»), дефект в виде полукруга, симптом «кокарды». 2. УЗИ – симптом «мишени», «псевдопочки». В настоящий момент, данный метод используется, в том числе, для контроля за расправлением инвагината. Лечение. Тактика и методы зависят от локализации и формы внедрения, сроков поступления и возраста ребенка. Существует два основных способа дезинвагинации – консервативный и оперативный. Каждый из них не конкурирует между собой, имеет строгие показания и противопоказания. Консервативное лечение. Консервативная дезинвагинация может быть проведена: - у детей грудного возраста при раннем поступлении в стационар (до 24 часов); - установленной локализации «головки» инвагината в толстой кишке. Консервативная дезинвагинация противопоказана:
В условиях квалифицированной хирургической помощи следует ограничить срок применения консервативной дезинвагинации 12-16 часами от момента первого болевого приступа. Результаты проведённого консервативного лечения оценивают: а) рентгенологически: - заполнение воздухом всей толстой кишки, - отсутствие характерной тени инвагината, - проникновение значительного количества воздуха в тонкой кишке (эффект «прорыва»); б) клинически: - заметное улучшение состояния больного; - ребенок перестает беспокоиться, охотно берет грудь матери, быстро засыпает; - при пальпации живота инвагинат не определяется; - появляется самостоятельный стул через 5-12 часов. Ведение больного после консервативного лечения: через 1 час после полного пробуждения начинают поить, затем назначают возрастную диету. Спазмолитики, анальгетики не назначаются! Выписка через 1-2 суток, родителей предупреждают о немедленном обращении к врачу при возобновлении беспокойства ребенка. Оперативное лечение. Показания к оперативной дезинвагинации: 1. поздние сроки заболевания (свыше 24 часов); 2. нечеткость анамнеза; 3. рецидивирующие формы, а также у детей старше 3-5 лет; 4. проявления профузного кишечного кровотечения; 5. тонкокишечная инвагинация; 6. выпадение инвагината через прямую кишку; 7. при неэффективности консервативной дезинвагинации. Оперативное лечение выполняется только после предоперационной подготовки, которая должна быть кратковременной, интенсивной и строго индивидуальной. При удовлетворительном состоянии: промывание желудка, премедикация. Если имеются выраженная интоксикация, обезвоживание, явления перитонита, то подготовку проводят в течение 2-4 часов. Лапароскопическое вмешательство. Показания:
Противопоказание: - наличие осложнений (некроз инвагината; яркая клиника кишечной непроходимости; перитонит). Послеоперационное лечение: - кормление начинается по мере восстановления моторной функции кишечника (через 6-8 часов и более после операции); грудным детям – сцеженное молоко по 10-15 мл через 2-3 часа с 6-8-часовым ночным перерывом с последующим расширением по 10-15 мл; детям старшего возраста – 0- стол; с 3-х суток – 2-протертый стол, доводя до обычной диеты к 7-8 суткам; после резекции кишки парентеральное питание проводят в течение 2-3 суток, разрешая пить со 2-го дня ограниченное количество жидкости. - назначение антибиотиков широкого спектра, обезболивание, симптоматическая терапия. Для профилактики респираторных нарушений назначается: - декомпрессия желудка, которая предупреждает аспирацию и способствует снижению внутрибрюшного давления, улучшению вентиляционной возможности легких; - оксигенотерапия; - раннее назначение курса лечебной физкультуры. Для профилактики послеоперационного пареза кишечника назначается: - постоянная назо(оро)гастральная интубация ; - применение перидуральной анестезии; - введение растворов калия в составе инфузионных сред (под контролем электролитного состава, ЭКГ); - раннее назначение медикаментозной стимуляции кишечника (прозерин, церукал в возрастных дозировках, чередуя между собой); - физиолечение (УВЧ на солнечное сплетение, электростимуляция кишечника). Осложнения заболевания.
ВРОЖДЕННЫЙ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ ПИЛОРОСТЕНОЗ (ВГП) – нарушение проходимости пилорического отдела желудка вследствие чрезмерной гипертрофии мышц привратника. Статистика. Частота 3:1000 новорождённых. Чаще встречается у европейской расы, очень редко – у восточных народов. Соотношение 4:1 (мальчики-девочки). Может передаваться по наследству. В 10% случаев сопровождает атрезию пищевода. Этиология. - генетически обусловленный порок; - теория групповой принадлежности крови; - теория пренатального материнского стресса; - недостаточность пептидергической иннервации; - незрелость и дегенеративные изменения нервных элементов пилоруса; Морфология. Привратник веретенообразно увеличен, асимметричен, с наибольшим утолщением спереди и сверху. Гипертрофированные мышцы вдаются в 12-прерстную кишку в виде шейки, в результате чего дуоденальная слизистая находится на мышечном слое, создавая нависающий свод по всей окружности терминального отдела привратника. Патогенез. Гипертрофия пилорического жома → нарушение проходимости привратника → симптом «регургитации» → эксикоз → обменно-дистрофические нарушения. Клиническая картина: симптомы начинают появляться на 2-4 неделе жизни: - рвота: всегда без примеси желчи, обильная, объёмом большим принятого накануне, «фонтаном», чаще возникает после кормления, створоженным молоком с кислым запахом; - отсутствие весовой динамики; - снижение тургора тканей и эластичности кожи; - олигоурия; - задержка стула. Диагностика: - симптом «песочных часов»; - симптом пальпации дополнительного образования в брюшной полости (привратник) – единственный абсолютный объективный признак данной патологии; - УЗИ абдоминальное (диагноз устанавливается при диаметре привратника более 14 мм, толщине стенки более 4 мм, длине привратника более 16 мм) - обзорная рентгенография органов брюшной полости для диагностики ВГП неинформативна (большой газовый пузырь желудка); - контрастная рентгеноскопия желудка (симптом «фигурной скобки», симптом «плечиков», симптом «струны», симптом «пунктирной линии», сегментирующая перистальтика желудка); - фиброгастродуоденоскопия (отсутствие проходимости пилорического отдела при раздувании воздухом). Лечение. Госпитализация в отделение интенсивной терапии для проведения предоперационной подготовки: - назогастральный зонд; - голодная пауза / дробное энтеральное кормление в объёме, не превышающем ½ физиологической потребности; - инфузионная терапия, коррекция водно-электролитных нарушений, симптоматическая терапия. Эффективность предоперационной терапии: - нормализация тургора тканей и родничкового напряжения; - увлажненность слизистых; - диурез не менее 1,5-2 мл/кг/час; - физиологический уровень электролитов крови. Оперативное лечение – внеслизистая пилоромиотомия по Фреде-Вебер-Рамштедту. Послеоперационное лечение: - кормление начинается через 8 часов после операции (глюкоза, физиологический раствор – 5 мл), затем переходят на сцеженное грудное молоко/смесь по 10 мл через 3 часа (первые сутки), по 20 мл (вторые), по 30 мл (третьи), по 40 мл (четвертые) сутки, к груди - с 5-7 суток; - инфузионная терапия, коррекция метаболических сдвигов, симптоматическая терапия; - антибактериальная терапия; - обезболивание; - терапия сопутствующей патологии; - местно: перевязки, применение физиолечения ограничено из-за опасности кровотечения. Осложнения: - перфорация слизистой, перитонит ; - кровотечение; - рецидив заболевания; - раневая инфекция. СПАЕЧНАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ (СКН) - наиболее часто встречающийся вид приобретенной кишечной непроходимости у детей (30-40% среди других видов непроходимости). В 8-10% приобретает прогрессирующий злокачественный характер. Реже возникает у детей до 3-4 лет. Мальчики болеют несколько чаще девочек. Этиология. Спаечный процесс является следствием любого воспаления или травмы органов живота, оперативного вмешательства. Спайки могут быть плоскостными и шнуровидными. Плоскостные спайки, фиксируя петли кишечника между собой, деформируя их в виде «двустволки» являются морфологической основой обтурационной СКН. Шнуровидные спайки – это фиброзные тяжи, которые могут иметь две точки фиксации (стенка кишки, париетальная брюшина, брыжейка, печень и т.п.), являются причиной странгуляции. Патогенез. Процесс формирования спаек обусловлен физиологической способностью брюшины восстанавливать свою целостность, а в условиях воспаления выделять значительное количество фибрина для отграничения патологического очага. В асептических условиях фибрин в виде тонких нитей оседает на поврежденную поверхность, а клеточные элементы экссудата дают начало эластическим и коллагеновым волокнам, которые, переплетаясь с нитями фибрина, образуют сетку. Поверхность сетки покрывается слоем мезотелия, и таким образом в течение нескольких часов брюшинный покров восстанавливается. При наличии воспаления процесс восстановления целостности брюшинного покрова претерпевает изменения: отложения фибрина, формирующаяся сетка более мощные, плохо поддаются рассасыванию, нарушаются сроки эпителизации, на поверхности сетки формируется грануляционная ткань, что дает начало плоскостным спайкам (на этой стадии процесс обратим), которые в последующем прорастают кровеносными капиллярами (процесс необратим). Процесс формирования плоскостных спаек длится примерно 4-5 недель. К 4-6 неделям формируются шнуровидные спайки, исход которых различен: большинство из них в связи с восстановлением функции кишечника перерастягивается, истончается и атрофируется; некоторые же прорастают крупными сосудами, мышечными и нервными волокнами. Классификация. Клинико-морфологически выделяют два основных вида непроходимости:
Для определения формы ранней СКН мы рекомендуем использовать классификацию, предложенную кафедрой детской хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии (Баиров Г.А., 1983):
Клиническая картина и рентгендиагностика форм ранней СКН.
|
||||||||||||||||||