Лечебный факультет. Лечебный факультет Задача 1
 Скачать 0.55 Mb.
|
|
Поздняя спаечная кишечная непроходимость (ПСКН) развивается спустя месяцы и годы после оперативного вмешательства и обусловлена преимущественно шнуровидными спайками, что определяет клинику странгуляции. Лечение: консервативное и оперативное; зависит от формы непроходимости.
- постоянный н/г зонд, промывание желудка физиологическим раствором (2% содовым раствором) до чистых промывных вод - продленная перидуральная анестезия - введение спазмолитиков и анальгетиков (комбинированных препаратов – баралгин) из расчета 0,1 мл/год жизни в/м. Введение анальгетиков при наличии клиники странгуляции возможно только в комплексе предоперационной подготовки. - гипертоническая клизма 2-3% раствором поваренной соли или сифонная клизма 1% раствором хлорида натрия. - инфузионная терапия: - глюкозо-новокаиновая (реополигюкин-новокаин) смесь в сочетании со спазмолитиками. Новокаин из расчета 2 мл/кг массы тела в сутки – 1/3-1/2 суточного объема. Спазмолитики – 1-1,5 разовой возрастной дозы. - глюкозо-калиевая смесь. Хлористый калий 1/3 суточной потребности из расчета 2 мэкв/кг массы тела в сутки. После инфузии 1/2 глюкозокалиевой смеси приступают к медикаментозной стимуляции перистальтики. С этой целью используют: - п/к введение прозерина трижды по схеме: первое введение – разовая возрастная доза, последующие два с интервалом 30 мин – 1/2 разовой возрастной дозы; - в/в введение гипертонического раствора хлористого натрия – 2 мл 10% раствора на год жизни (детям используется не более 2х введений в течение всего периода проведения консервативной терапии); После проведения медикаментозной стимуляции повторяют сифонную или гипертоническую клизму. Появление выраженного болевого синдрома, особенно сопровождающегося вегетативной реакцией, после введения прозерина является противопоказанием для проведения дальнейшей стимуляции кишечника! При достижении клинического эффекта консервативные мероприятия продолжают (рис. ). Комплекс терапии повторяют каждые 6 часов. Обеспечивают терапию, направленную на ликвидацию обезвоживания, токсикоза, нарушений гомеостаза. Помимо клинического эффекта длительность терапии определяется формой РСКН. При наличии клиники странгуляционной КН проводится кратковременная предоперационная подготовка, введение прозерина таким пациентам противопоказано.
Показания к хирургическому лечению: - неэффективность консервативной терапии; - наличие клинических проявлений странгуляционной СКН; - наличие осложнений (перитонит, несостоятельность кишечнокго шва, воспалительный инфильтрат и т.п.). Противопоказания для лапароскопического вмешательства: - спаечно-паретическая ранняя СКН, а так же при иных формах, когда выражено вздутие живота; - наличие в анамнезе тяжелых вмешательств на органах живота; - наличие осложнений; - общие противопоказания для проведения лапароскопии (поражение дыхательной, сердечно-сосудистой систем). Объем операции: от рассечения причинной спайки до висцеролиза (энтеролиза), при обнаружении гангрены выполняется резекция кишечника. С целью разгрузки кишечника (устранение внутрикишечного давления, удаления токсического содержимого из просвета кишки) используют трансназальную или трансанальную декомпрессию кишечника, наложение разгрузочных кишечных стом. Профилактика СКН складывается из нескольких этапов:
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ. Число заболеваний, которые сопровождаются синдромом кровотечения из желудочно-кишечного тракта, около 70 (W. Tunnessen, 1983). В клинической практике в 2-10% причина синдрома желудочно-кишечного кровотечения (СЖКК) остается невыясненной (K. Oldham, Th. Lobe, 1985). По данным И.Н. Григовича (1996) частота СЖКК составляет 4,5% от общего числа больных детского многопрофильного стационара и 1,0-1,8% от числа пациентов хирургического отделения. Летальность при желудочно-кишечных кровотечениях составляет 4,5-6,0% (Григович И.Н., 1996; Пугачев А.Г., 1982). Этиология: причины СЖКК могут быть системными (10-30%) и локализованными (60-70%). В зависимости от возраста ребенка преобладают те или иные патологические состояния:
- в любом возрасте - могут быть гемофилия, тромбоцитопеническая пурпура, различные геморрагические синдромы, лейкозы и т.п. При этом следует помнить, что каждая патология имеет свои возрастные пики. Классификация. По уровню поражения ЖКТ (расположения причины СЖКК) кровотечения подразделяют на:
По объему кровопотери различают 3 степени кровотечения: - массивное (коллапс, нитевидный пульс, снижение АД более 30%); - умеренное (бледность кожного покрова и слизистых, вялость и сонливость, тахикардия, снижение АД на 20-30%); - малоинтенсивное или легкое (общая симптоматика скудна, самочувствие не страдает или страдает незначительно). Клиника. Клинические признаки СЖКК можно подразделить на прямые и косвенные: - прямые признаки СЖКК (симптомы, характеризующие уровень и интенсивность кровотечения): кровавая рвота (haematomesis), кровавый стул (haematochezia) и мелена (melaena). При этом характеристики основных симптомов (цвет, консистенция, запах) обладают достаточной определенностью, что позволяет наряду с анамнезом и другими клиническими проявлениями предположить причину кровотечения. - косвенные признаки: сопровождают любое кровотечение и проявляются централизацией кровообращения, синдромами анемизации и угнетения ЦНС. Список литературы
!Задача №1 Больной п., 44 года, служащий, заболел остро. С ознобом, температура тела повысилась до 38,4, появилась головная боль, слабость, боли в плечевых, локтевых и коленных суставах, урчание и периодически слабые боли в правой подвздошной области. Аппетит ухудшился, к вечеру появилась тошнота, а затем дважды - рвота. Стул был один раз, оформленный, нормальной окраски. Вызванный участковый врач обнаружил одутловатость и выраженную гиперемию лица и шеи, гиперемию и отек слизистой оболочки зева, инъекцию сосудов склер и конъюктив, установил диагноз ОРЗ и назначил соответствующую терапию. На следующий день самочувствие больного оставалось плохим, температура тела утром 37,7, к вечеру с ознобом поднялась до 39. На 3 день болезни температура тела 39,4. Больной заметил яркую сыпь на коже в области локтевых сгибов и на животе, а к вечеру того же дня - –желтушность кожи. Госпитализирован с диагнозом « Вирусный гепатит, аллергическая сыпь». При осмотре в приемном покое состояние средней степени тяжести. На коже сгибательной поверхности рук и ног, в подмышечных впадинах, паховых областях, на животе и наружной поверхности грудной клетки обильная точечная сыпь, кисти и стопы ярко гиперемированны. Из эпидемиологического анамнеза выяснилось, что больной из города в последний месяц не выезжал, контактов с больными желтухой не имел, никаких инъекций за последние пол года не получал, операциям не подвергался. Все члены семьи здоровы.
!Задача №2. Больная Х., 15 лет, поступила в больницу на 3-ий день болезни. Заболела остро, повысилась температура до 38,4 появилась головная боль, тошнота. В течение 2-х дней температура держалась в пределах 37,8-39,2. На 2-й день появились одутловатость лица, отмечались боли в коленных и голеностопных суставах. На боковых поверхностях грудной клетки и вокруг коленных суставов появилась полиморфная сыпь. При поступлении состояние тяжелое, озноб, температура тела 39,1. Лицо гиперемировано, одутловато, склеры инъецированы, конъюнктивы век гиперемированы. Язык обложен белым налетом, конец его малинового цвета. При осмотре зева отмечается разлитая гиперемия слизистых оболочек небных дужек, твердого неба, задней стенки глотки. Миндалины разрыхлены, налетов нет. Кожа кистей рук и ног отечная, гиперемирована, положительные симптомы «перчаток» и «носков». Имеется отечность голеностопных и коленных суставов обеих ног. Вокруг коленных суставов полиморфная пятнистость и уртикарная сыпь. Движения в суставах ограничены из - за резкой болезненности. На коже боковой поверхности грудной клетки и верхней части груди мелкоточечная скарлатиноподобная сыпь. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца приглушены, учащены, пульс – 108 ударов в минуту. АД – 90/60 мм. рт. ст. В легких без изменений. Живот мягкий, печень выступает на 1,5 см из – под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стула не было в течении 6 дней, сыпь – 4 дня. На 8-й день болезни исчезли артралгические явления. На 10-й день вновь повысилась температура тела до 38,8, появились головная боль, боли в суставах, животе. На коже передней поверхностей голени итыльной поверхности стоп имелись эритемные пятна диаметром 1,5-2 см. При пальпации их определялись плотноватые узлы. Высыпания длились 6 дней, затем наступила их пигментация. Печень выступает на 2 см ниже края реберной дуги по среднеключичной линии, мягкая, безболезненная. Общий анализ крови: Hb - 120 г/л; эр – 4.08 10 12/л; л – 18,6*109\л;э.-6%; п.-16%; с.-56%; лимф.-19%; СОЭ-26 мм/ч. 1.Диагноз 2.Диф. диагностика 3.План лечения, обследования Задача № 3. Больной Ш., 20 лет, доставлен в приемный покой инфекционного отделения “скорой помощи” с диагнозом “острая респираторная инфекция” на 7-й день болезни. Заболевание началось потрясающим ознобом с последюущим повышением температуры до 400.На высоте лихорадки отмечает головную боль, боль в мышцах и суставах, общую слабость, жажду. Через 7 часов температура критически снизилась до нормальных цифр, что сопровождалось обильным потоотделением. На следующий день чуствовал себя удовлетворительно. Пошел на работу. На 3-й день все описанные симптомы повторились снова. Обратился к врачу поликлиники. Был поставлен диагноз "“страя респираторная инфекция”. Принимал ацетилсалициловую кислоту. Димедрол, кальция глюконат, тетрациклина гидрохлорид. Одноко приступы лихорадки повторились на 5-й и 7-й день болезни. При поступление состояние средней степени тяжести, температура тела 39.50. Лицо гиперемировано, тахикардия, пульс-112 ударов в минуту. Одышки нет . В легких изменений не выявлено. Слизистая оболочка зева розовая. Живот мягкий. Печень увеличена на 2см. Селезенка выступает из под края реберной дуги на 3 см, чувствительна при пальпации. Из анамнеза выяснено, что в мае 1976 года демобилизован из радов Советской Армии. Находился в Таджикистане. На 2-й день после проведения специального лечения температура тела нормализовалась. На 3-й день, несмотря на нормальную температуру, больной беспокоен, многословен, поет, много смеется. К вечеру беспокойство усилилось. На вопросы отвечает не по существу, выкрикивает бессвязные фразы. Ночью сознание спутанное, никого не узнает, обстановку не осмысливает, резко возбужден, сопротивляется осмотру и манипуляциям, отмечвются зрительные и слуховые галлюцинации. 1.Сформулировать и обосновать диагноз 2.Неотложные терапевтические мероприятия. Задача № 16 Больной 32 лет, позавчера ел маринованные грибы. Заболел сегодня остро: появилась рвота, туман перед глазами, сухость во рту, при попытке напиться появилось поперхивание. ОБЪЕКТИВНО: Температура нормальная, АД 160/100. Пульс частый, тоны сердца приглушены. В легких без изменений, живот вздут. Печень и селезенка не увеличены. Стул нормальный. 1. Предварительный диагноз? 2.Тактика. Задача№17 В аэропорту на медпункт обратился больной с жалобами на слабость,•двоение в глазах, рвоту. Заболел несколько часов назад. Накануне ел грибы домашнего приготовления. Вместе с ним ели жена и дети. Об их состоянии он не знает. 1. Ваш диагноз? 2. Лечение. Задача №18. Больной 20 лет обратился с жалобами на слабость, головокружение, туман перед глазами. 3 дня назад приехал из Астраханской области. При осмотре: состояние средней тяжести, кожа бледная, сыпи нет. В легких и сердце без особенностей. Язык обложен белым налётом. Живот мягкий, безболезненный. Стул кашицей без примесей.
Задача № 19. Больная 36 лет обратилась к участковому фельдшеру 15 февраля, на третий день болезни, с жалобами на головокружение, общую слабость, боль в подложечной области, сухость во рту, двоение в глазах. Заболевание началось с тошноты, однократной рвоты съеденной пищей. Со второго дня болезни беспокоила постоянная тупая боль в подложечной области, резчайшая слабость, двоение а глазах. С трудом дошла до поликлиники из-за головокружения и неотчетливости контуров окружающих предметов. ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Хронический холецистопанкреатит. ОБЪЕКТИВНО. Состояние средней тяжести. Температура З6,6°С. Лицо бледное. Менингиальных знаков нет. Голос глухой. Имеется сужение левой глазной щели и сглаженность левой носогубной складки. Левый зрачок су жен. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца глуховатые, ритм правильный. Пульс 60 в минуту удовлетворительного качества. Ад 110/65 мм. рт ст. Язык слегка обложен беловатым налетом, отмечается отклонение его влево. Живот вздут, безболезненный. Печень и селезенка не увеличны. Стула не было трое суток. 1. Какие данные эпиданамнеза необходимо уточнить? 2. Ваш предварительный диагноз. З. Составьте план обследования. 4. Какое требуется лечение? |